透析患者的全程化管理

　　罗教授你好，我想问问透析患者不安腿目前有没有治疗方案能缓解些，我这个病人用过安定，现用溴隐亭，效果不好，最近半年高通透析每月两次血滤，还有个问题就是关于用腓肠肌硬度估计出水的具体方法，和腓肠肌硬度标准！？

　　回答：不安腿基本是透析不足，肌肉容易受刺激。症狀治療可嘗試低劑量加巴噴丁(gabapentin)，但根本解決要評估透析充分性，可能需要顯影確定血路通??和適度調高血流速度等。如果短期內不能做血路顯影檢查，是否可安排病人嘗試2星期，每次5小時。如果症狀會否舒緩，就支持透析需更充分。從腓腸肌和股四頭肌的緊膨度可間接評估體內容量。如果給病人不斷輸液，血管內容量上升，肌肉緊繃度也明顯比正常高，可與我們自己作比較。繼續輸液，多餘水分成皮下水腫變厚，擠出凹陷。反過來，在脱水過程中，皮膚會出現皺褶，皮膚囘歸原來薄度，肌肉緊繃度下降。可注意到舒張壓下降。如果繼續超濾，肌肉會鬆軟，收縮和舒張壓下降，平躺的病人就算沒有不適，等他囘家後要喝水，休息才能恢復，殘腎功能2，3個月內就沒有了。

　　问题二：请问罗教授，如果甲状旁腺激素很高了，大于1000，但患者还没有骨痛，此种情况是早作手术，还是等待?(冲击治疗一年余）

　　回答：光從iPTH測試值並不能確定患者的骨代謝屬於高轉運、正常轉運、甚至低轉運。各廠牌檢測使用的抗體標靶針對甲旁激素分子的不同部位，而真正完整的84個氨基酸的從甲旁腺分泌出的完整分子的半衰期祗有4分鐘，很快就被切斷為不同長短不一的分子。直正能與接受體結合的是祗有少部分包含"N"端第一位絲氨酸(serine)的分子。另一個重要觀念是2012年一個德國硏究團體報告「氧化」PTH。分子的第8與18位置是蛋氨酸(methionine)。每一個蛋氨酸所含的2個硫可呈未氧化、單氧化或雙氧化狀態，氧化會影響分子折疊，不能與受體結合。鼓勵大家搜尋"Hocher"關於「FourthGenerationParathyroidHormoneAssay」內有圖片清楚顯示。硏究團體用分離柱處理後，發現每一位患者，甚至正常健康的人，血液中未氧化與經氧化iPTH的比例大大不同。健康族群平均34%是完整而且是未氧化的分子，有生活作用。血透患者普遍偏低至7%是有作用，完整又未經氧化的PTH分子。另外多年來的文獻顯示不同人種，不同飲食文化，骨頭代謝是不一様的。最好的判斷方式就是做一次骨活檢，了解真正的骨代謝狀態，以免誤診。現在越來越多腎患有經濟條件接受治療，國內更急迫建立適合國人的治療觀念。過度使用活化維生素D或手術抑制甲旁腺，會促使血管鈣化，可能增加腦、心梗的風險。目前可採的策略是全方位的。最重要的是預防，越早越好。甲旁激素上升後，要幫忙判斷骨代謝狀態，考慮患者飲食是否多磷，是否有慢性炎症(可能有較高比例的氧化分子)，是否有骨頭和關節疼痛。檢驗鹼性磷酸酸如果與甲旁激素同步上升，比較可能是高轉運狀態。如果鹼性磷酸酶正常或上升幅度不大，患者一般沒有症狀，就算iPTH值上升，可與患者溝通避免攝取無謂的含磷添加物的食品。例子是方便麵，加工肉品等。從這方面著手，患者和家人以及民眾的健康都會改善。如果iPTH和鹼性磷酸酶都長時期呈上升趨勢而且患者出現疼痛，做部分甲旁腺摘除會改善指標和症狀。如果沒有症狀，難處就是決定治療目標。有需要時我一般長期用活化維生素D，把鹼性磷酸酶降至正常值之上的10至20%左右。要考慮骨代謝緩慢，使用生化指標重點是趨勢正確，急不來，要根據一位患者的需要、參與、條件擬定個人化的管理方?，並隨著新發現作調整。

　　问题三：再次请教罗教授，在保护残余肾和钠水潴留之间如何平衡两者之间关系。因为有的患者觉得存水越多，尿量也越多。另外，尿毒症期患者用利尿剂增加尿量有效果吗？该如何选择利尿剂?谢谢您

　　回答：其實患者的理解是部分正確的。避免過度超濾，維持血壓平穩供應腎循環，能維護殘腎功能。我對患者解釋，正如洗衣服，光有水，沒有清潔劑，衣服洗不乾淨。殘腎功能不足以穩定健康，但可同時使用袢利尿劑呋塞米，幫助排出多餘水分。跟據患者限鈉和水的依從性和體內容量多少，調整劑量：40，80，120，160，甚至240mg,早餐一次，有需要午餐時再一次。有需要時可加美托拉宗2.5，5，至10mg，早上一片增強效果。這樣透析過程著重毒素清除，順便適量的超濾，血壓和患者的生活品質也較平穩，都兼顧到。把握時機引導低鈉和水的攝入，到患者每天尿量少於200-300毫升時就停掉利尿劑，患者已經適應低鈉和水的飲食觀念了。