肾病的用药常识

　　制订合理的用药方案

　　1根据肾病的不同种类制订用药方案

　　不同的肾病应有不同的治疗方案。应坚持个体化的原则。对于肾小球疾病，除非已经出现肾脏萎缩，肾功能明显异常，在治疗前应先行肾穿刺活检，明确病理诊断。因为同一种病理类型的肾小球肾炎可以有不同的临床表现，而相同表现的病人却很可能是不同病理类型的肾炎引起的。

　　2根据肾病发展的不同阶段制订用药方案

　　肾病病人在不同阶段病情不同，机体的状态也各不相同，因而用药方案的选择应因时而异。如肾小球疾病在起病的初期，一般都存在感染（感染是大多数肾小球肾炎的诱因），因此抗感染治疗是必须的，但当疾病已经基本恢复后，此阶段的治疗主要是巩固治疗，预防复发及促进机体恢复正常，因此应尽可能减少药物的应用，两阶段的用药是不同的。

　　3根据病人是否具有急、慢性并发症制订用药方案

　　如果肾病病人有急性并发症，则在肾病治疗前必须首先处理并发症，否则将影响并延误肾病的治疗。如肾病综合征患者机体抵抗力低下，极易合并感染，所以治疗之前，尤其是在应用激素或免疫抑制剂之前，必须使感染得到有效控制。而对于慢性并发症一般不要求急于纠正，只需在治疗过程中兼顾即可。比如慢性肾小球肾炎合并贫血等。

　　4根据病人的经济承受能力制订用药方案

　　目前国内经济发展不平衡，城乡差距较大，国民的经济能力也各不相同。由于肾病病人的治疗期很长，因此我们给肾病患者治疗方案时应充分考虑患者的经济承受能力，应根据病人的经济承受能力选择恰当的治疗用药，尽可能减轻病人的经济负担。

　　5根据不同药物的各自特点制订用药方案

　　肾病的治疗药物种类繁多，同一药物有不同剂型和给药方式。在选择药物的时候应根据患者的病情需要结合药物的各自特点及之间的相互作用制订治疗方案。如肾病综合征选择激素治疗时，应用甲泼尼龙一般在1～2周起效，激素的不良反应很小，而选择等剂量的泼尼松时，起效时间一般在2～4周左右，而且不良反应较大。

　　肾病治疗药物的种类及作用原理

　　1抗生素

　　（1）青霉素类为β-内酰胺类抗生素，与细菌细胞上的青霉素结合蛋白结合而妨碍细菌细胞壁粘肽的合成，使之不能交联而造成细胞壁缺陷，致使细菌细胞破裂而死亡。常用青霉素类药物：青霉素V钾、阿莫西林、阿莫西林克拉维酸钾等。

　　（2）头孢菌素类头孢菌素类的杀菌机制与青霉素相同。与青霉素类不同之处是对β-内酰胺酶的稳定性好。头孢菌素类药物有：头孢氨苄、头孢拉定、头孢呋辛、头孢噻肟钠、头孢哌酮钠、头孢曲松、头孢他定、头孢哌酮-舒巴坦钠、头孢匹罗等。

　　（3）大环内酯类主要是抑制细菌的蛋白质合成。它与核糖体的50S亚基结合，干扰50S亚基中的肽酰胺转移酶活性而抑制细菌的蛋白质合成，是快速抑菌剂。常用药物有红霉素、罗红霉素、阿奇霉素等。

　　（4）喹诺酮类通过抑制细菌的脱氧核糖核酸回旋酶，进一步造成染色体的不可逆损害，而使细菌细胞不再分裂，阻碍核酸合成，产生杀菌作用。常用药物有：诺氟沙星、培氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、克林沙星、左氟沙星、洛美沙星等。

　　（5）多肽类抑制细菌细胞壁糖肽聚合物的合成，因而妨碍细胞壁的形成。有很强的杀菌作用，常用的药物有：万古霉素、多粘菌素E、多粘菌素B等。

　　2利尿剂

　　利尿剂是一类作用于肾脏、促进体内电解质和水的排泄、增加尿量、减少细胞间液，用于心性、肝性、肾性等疾病所引起的水肿和腹水的常用药物。而且也是最有价值的抗高血压的一线药物之一。利尿剂有利尿、消肿、降压作用，肾病患者常用利尿剂有3种：

　　（1）噻嗪类利尿剂主要作用于髓袢升支后壁段和远曲小管前段，通过抑制钠和氯的重吸收，增加钾的排泄而利尿。常用药物如氢氯噻嗪。

　　（２）潴钾利尿剂主要作用于远曲小管后段和集合管，干扰钠的再吸收和钾的分泌，适用于低血钾的患者，其利尿作用很弱，多与其他利尿剂合用。常用药物如安体舒通。

　　（3）袢利尿剂主要作用于髓袢升支上皮细胞，强力抑制氯的重吸收，同时抑制了钠、钾、氯的联合吸收，是最常应用的利尿剂。常用药物如速尿（呋塞米）、布美他尼（丁尿胺，作用是速尿的40倍）。

　　3降压药

　　肾病病人多伴有高血压，因此降压药是肾病病人的常用药物，肾病病人常用药物有以下几类：

　　（1）利尿剂肾病病人的大多数有浮肿和钠水潴留，利尿剂是首选降压药物，其作用机制和具体药物如前所述。

　　（2）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）通过抑制血管紧张素转换酶使血管紧张素Ⅱ生成减少，同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少，血管扩张，血压下降。ACEI类降压药同时还有减少尿蛋白、抑制肾小球硬化、延缓肾功能恶化的作用。常用药物有卡托普利（开搏通）、依那普利（依苏）、贝那普利（洛汀新）。

　　（3）血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂在受体水平阻滞肾素-血管紧张素系统抑制血管紧张素Ⅱ使血管扩张，血压下降。降压作用较ACEI更强更有效，不良反应更小。常用药物缬沙坦（代文）、氯沙坦（科素亚）、厄贝沙坦（苏适、安搏维）等。

　　（4）钙通道阻滞剂作用机制为阻滞平滑肌和心肌内钙通道，阻滞钙离子进入细胞内，降低细胞内钙离子浓度，抑制平滑肌及心肌钙离子内流使血管平滑肌松弛外周阻力降低，心肌收缩下降，血压下降，常用药有硝苯地平（心痛定、拜新同）、非洛地平（波依定）、氨氯地平（络活喜、施慧达）、尼卡地平、尼群地平、尼莫地平、维拉帕米等。

　　（5）β受体阻滞剂作用机制主要是通过阻滞心脏β受体，抑制心脏收缩力，减慢心率，降低心排血量，降低外周血管阻力，进而达到降压作用。常用药物普奈洛尔（心得安）、纳多洛尔、阿替洛尔、美托洛尔（倍他乐克）、卡维地络（洛德）。

　　4免疫抑制剂

　　（1）糖皮质激素（简称激素）通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、消除尿蛋白的疗效。常用药物有泼尼松、甲泼尼龙等。

　　（2）细胞毒药物免疫抑制作用较强，作用持久，可减少疾病复发。多与激素协同用药，一般不单独应用。

　　①环磷酰胺主要是通过杀伤免疫细胞，阻止其繁殖而抑制免疫反应。是国内外应用最多的细胞毒药物。

　　②长春新碱是一种生物碱，作用较环磷酰胺略弱。

　　③环孢素选择性抑制T细胞。

　　5抗血小板凝集药

　　物通过抑制环氧化酶，抑制血栓素A2的合成；抑制凝血活素形成等达到抗凝作用。肾病患者尤其是肾病综合征患者易出现血栓，因此抗凝治疗十分必要。常用药物有双嘧达莫、阿司匹林、低分子量肝素。

　　6降脂药

　　（1）HMG-CoA还原酶抑制剂通过抑制羟甲戊二酰辅酶A还原酶，使胆固醇合成减少也使低密度脂蛋白受体合成增加，使低密度脂蛋白胆固醇和总胆固醇清除率增加，从而使血浆三酰甘油及低密度脂蛋白和极低密度脂蛋白中的胆固醇水平降低。常用药物有洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀等。

　　（2）贝丁酸类药物增加肝外脂蛋白脂酶（LPL）的活性，促进极低密度脂蛋白代谢，减少肝脏游离脂肪醇，极低密度脂蛋白和三酰甘油合成，载脂蛋白A1合成增加，高密度脂蛋白Ⅲ向高密度脂蛋白Ⅱ转化率升高。常用药物有吉非罗齐、苯扎贝特、非诺贝特等。

　　7中药

　　祖国医学对于肾病的治疗有许多很好的经验，尤其是对慢性肾炎、血尿、蛋白尿等有良好的疗效。中医的治疗强调辨证施治，主张治病个体化，具体内容在各论中详细介绍。

　　如何选择针对性强的肾病治疗药物

　　肾病种类繁多，治疗时应根据不同疾病、不同时期及病情程度具体问题具体分析。

　　1.肾盂肾炎患者选择药物

　　最科学的选药方法是根据清洁中段尿培养及药敏试验的结果。在未有药物敏感试验结果之前，应选用对革兰阴性杆菌有效的抗菌药物，肾盂肾炎与膀胱炎不同，属肾实质性疾病，要求血、尿中药物浓度均高，而且最好是杀菌剂，用复方新诺明、喹诺酮类、氨基糖苷类、头孢菌素类及阿莫西林等药物均可达到上述目的。根据病人实际情况，如过敏史、既往史和经济承受能力选择药物。

　　2.肾小球肾炎患者选择药物

　　肾小球肾炎的治疗药物种类繁多，如何选择药物是临床的一大难题。慢性肾小球肾炎的治疗应以保护肾功能防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临床症状及防治严重并发症为主要目的，而不以消除尿蛋白及尿红细胞为目标。为此，一般极少选用激素或免疫抑制剂，而是根据患者病情，对症处理。

　　肾小球肾炎的常用的治疗措施有：

　　①限制食物中蛋白质与磷的摄入量；

　　②避免加重肾脏损害的因素如感染、劳累及应用肾毒性较强的药物（如氨基糖苷类抗生素等）；

　　③积极控制高血压，力争把血压控制在16.7/10kPa（125／75mmHg）以内；

　　④应用抗凝药物，包括双嘧达莫、阿司匹林等西药及丹参等活血化瘀的中药。

　　治疗肾炎的药物选择不宜过多过滥，“是药三分毒”，而且过多的药物之间有相互作用。所以肾小球肾炎的患者应在专科医生的指导下，根据自己的病情特点，选择对症治疗药物。

　　3.肾结石患者选择用药

　　肾结石是泌尿系统常见疾病，治疗前需了解：①结石的具体位置。②结石的大小。③结石的数量。④肾脏的功能。然后作出治疗的选择。如结石不在肾盂及肾盏内则可不行处理，反之则行处理。结石小于0.5cm时可实行排石治疗，肾结石的治疗药物以中药为主，一般是口服溶石药物，促进结石排出，并能保护肾功能，修复肾脏的损伤，改变体内环境及尿液性状。如服用各种排石冲剂或溶石药物，可使小结石排出体外，但对于直径0.5cm以上结石，服药效果不太理想，有时还会反复疼痛。当结石介于0.5～1.5cm时可采用体外振波碎石治疗，在结石较大、数量多或肾功能不佳时，则选择手术治疗。

　　4.肾病综合征患者选择用药

　　肾病综合征最科学合理的选择用药方法是：先行肾穿刺活检，明确病理诊断。因为不同的病理类型对药物的治疗反应并不相同。在没有条件或不同意做肾病病理检查情况下，首选激素治疗。激素是目前消除尿蛋白最有效的药物，只要没有应用激素的禁忌证，均可应用。

　　大多数患者对激素十分恐惧，主要是担心激素的不良反应。激素的不良反应是比较大，严重者可出现股骨头坏死，但大部分明显出现不良反应的患者均是因为滥用激素的后果，而正规使用激素，不良反应较少且轻微。在激素效果不明显时可加用免疫抑制剂，免疫抑制剂的最主要作用是减少激素用量，减少复发次数与程度。