皮肤瘙痒诊断肾病变？

　　一位58岁的黑人女性，因“全身皮肤瘙痒2周”就诊。她同时还主诉胃纳差，乏力和头晕2周。在出现这些症状之前的1周，她曾出现轻度的上呼吸道感染并缓解。弥漫的痒感加重，现在已经影响到她的睡眠了。

　　1.急性瘙痒（持续<6周）通常是皮肤疾病引起的，但是也必需考虑到一些其它原因。这些原因包括系统性疾病（如：肾衰竭，肝病，甲状腺毒血症，血液系统或淋巴增殖性疾病，癌症和人类免疫缺陷病毒HIV感染），药物和神经系统疾病。精神性因素也有可能。

　　2.患者既往有慢性鼻炎和鼻息肉病史。在孕早期曾有两次自发性流产史，成功分娩2次。曾有输卵管结扎手术史。她使用的药物包括氟替卡松鼻喷雾剂，碳酸钙（600mgbid）和维生素D（800IUbid）。她自诉近期无非甾体类消炎药（NSAIDS）使用史。偶尔饮酒，从不吸烟和使用非法药物。她的父亲在60岁时死于不明原因的肾脏问题。她有两个健康的女儿，近期没有旅行史。

　　分析：

　　由于肾脏疾病也是瘙痒的一个可能病因，因此肾脏问题的家族史引起对系统性疾病的怀疑。虽然自发性流产很常见，但是两次流产史提示系统性红斑狼疮的可能性。

　　3.体格检查：患者显得很疲劳，但是无显著的抑郁。体温36.4℃，脉搏80次/分，血压130/62mmHg，呼吸频率18次/分，氧饱和度98%。无皮疹。皮肤粘膜干燥。颈软。后咽部显示轻度红斑，无渗出物或其它病变。无浅表淋巴结肿大。肺部听诊正常。心音规则。腹软，无压痛。无肝肿大。无关节积液或外周水肿。神经系统检查无异常，无扑翼样震颤。

　　分析：

　　患者的体格检查仅有后咽部轻度红斑，没有其他感染征象。没有皮疹，这更增加了瘙痒有系统性病因的可能性。

　　4.血钠129mmol/L，血钾4.9mmol/L，血氯93mmol/L，血钙1.9mmol/L，碳酸氢根25mmol/L，血尿素氮121mg/dl，血肌酐10.6mg/dl（937umol/L），空腹血糖6.3mmol/L。一个月之前的实验室数据显示电解质、血尿素氮和血肌酐水平正常。总胆红素水平0.2mg/dl，总蛋白6.1g/dl，白蛋白2.4g/dl。白细胞计数是14,200/cm，中性粒细胞47%，单核细胞14%，淋巴细胞37%，无嗜酸细胞。红细胞比容38%，血小板计数144,000/cm。胸片无异常，无淋巴结肿大或浸润。

　　分析：

　　最令人震惊的是血尿素氮和肌酐水平升高的异常以及低白蛋白血症和低钠血症。

　　患者的全身瘙痒最可能是尿毒症引起。下一步就是要明确是肾前性，肾性还是肾后性的原因。容量状态评估、尿液分析（包括尿显微镜检，尿试纸检测和尿电解质水平测定）和肾脏超声有助于区分这些可能的病因。

　　5.患者自诉尿量没有变化。尿液分析中尿试纸检测结果显示隐血1+，蛋白3+，尿显微镜检提示0-3个红细胞/HP，0-4个白细胞/HP。可见脂肪管型，未见颗粒管型或细胞管型。尿钠水平53mmol/L，尿肌酐水平37mg/dL，计算的尿钠排泄分数是12%。肾脏超声提示肾脏体积增大（测定的最长直径12-350px），回声增强，但无肾积水。

　　分析：

　　尿液分析提示蛋白尿和脂肪管型，与肾实质性疾病特别是肾小球疾病的结果一致。缺乏畸形的红细胞或红细胞管型提示没有肾炎。虽然原发性肾脏病（如微小病变病MCD，局灶节段肾小球硬化FSGS和膜性肾病MN）的患者会表现为肾病综合征，但是大约一半明显肾病综合征或尿蛋白水平在肾病范围内的成人是由系统性疾病如：糖尿病（最常见的继发性肾病综合征的病因）、系统性红斑狼疮和单克隆免疫球蛋白病或感染（如乙肝病毒HBV，丙肝病毒HCV和HIV）后所引起的。这些情况应该被排除，此外鉴于肾病范围的蛋白尿，血脂水平应该在禁食一夜后检测。

　　6.超声检测到的肾脏增大不支持肾功能慢性恶化的诊断，因其典型的表现与缩小的肾脏有关（通常超声测定最长的直径<200px），支持急性肾功能不全的诊断。

　　禁食一夜后的血胆固醇3.9mmol/L，甘油三酯1.5mmol/L，HDL-C0.7mmol/L，LDL-C2.5mmol/L），HbA1c5%。ANA1:160（+）,dsDNA，核糖核蛋白和核抗体（Smith抗体和RNP抗体）均阴性，ANCA和抗GBM抗体均阴性。C3，C4和CH50水平在正常范围内。HIV，HBV，HCV和细小病毒（IgG和IgM抗体）均阴性。血清和尿液蛋白电泳阴性。ASO阳性。咽喉部细菌培养出A组β溶血性链球菌阳性（4+）。

　　分析：

　　这些血清学结果排除了数种继发性急性肾损伤和蛋白尿的病因。HIV

　　相关性肾病可发生在发生血清学转换的HIV感染病程的早期，但是该患者的既往史并未提示她具有HIV感染的高风险。由于低滴度的ANA，其它自身抗体检测阴性，缺乏其它提示自身免疫性疾病或结缔组织疾病的临床特征，系统性红斑狼疮的可能性也很小。虽然咽喉部的培养和ASO阳性，但尿沉渣并不提示肾炎的表现；如果肾脏疾病与之前的链球菌感染有关，可以考虑为肾炎。

　　7.由于链球菌培养阳性，给予患者克林霉素治疗（青霉素过敏）。患者尿量持续正常（800-2000mL/天）。收集的24h尿液显示尿量950ml，总蛋白排泄22g。下肢出现了水肿。

　　分析：

　　患者满足了经典的肾病综合征的诊断标准：大量蛋白尿（>3.5g/24h），低白蛋白血症（<3g>3.5g/天）。塌陷性肾小球疾病（FSGS的一种变异）的患者，典型的表现为快速进展性肾功能衰竭和重度蛋白尿。与急性肾小管损伤有关的MCD是这种情况的另一个原因。肾小管损伤可以用缺血性损伤或严重的间质水肿来解释。患者否认近期药物使用史和非法药物（如海洛因等）使用史。有指征行肾活检术来做出诊断。

　　8.进行了肾活检。病理结果显示塌陷性肾小球病，伴有急性肾小管损伤和轻度弥漫性间质性炎症。肾活检后，患者接受了大剂量的糖皮质激素治疗。由于尿毒症开始了血液透析治疗。患者之后出院并转化成腹膜透析。出院2周后的实验室检查显示血肌酐水平1.8mg/dL(159umol/L),尿量大于2L。患者的瘙痒逐渐缓解，并停止了透析，糖皮质激素在数月内缓慢逐渐减量。患者持续有肾病范围的蛋白尿，开始接受血管紧张素转换酶抑制剂治疗。她的血压和空腹血脂水平控制良好。在住院的大约1年后，患者的血肌酐水平是1.3mg/dl（115umol/L），血清白蛋白3.8g/dL，蛋白尿水平降至1.7g/d。

　　分析：

　　虽然患者的肾功能在糖皮质激素治疗后有所改善，塌陷性肾小球疾病的复发也不常见，但还是要密切的随访。

　　要点提炼

　　1.对患者瘙痒的评估揭示了一种系统性的病因-尿毒症。

　　2.这一发现导致了塌陷性肾小球病是患者肾病范围蛋白尿和肾衰竭的原因的诊断。塌陷性肾小球病是肾病综合征少见的病因之一，常常有大量蛋白尿伴显著的肾功能衰竭。

　　3.虽然塌陷性肾小球病被归类为FSGS的一种变异型，其独特的临床表现和组织学特点提示将其考虑为一个独特的临床病理实体更合适。蛋白尿的程度和肾功能衰竭进展的速度在塌陷性肾小球病中较经典的FSGS更显著。

　　4.塌陷性肾小球病具有区别于经典的FSGS独特的组织学特征，包括：突出的肾小球上皮细胞，上皮细胞中蛋白质的重吸收颗粒，毛细血管塌陷，肾小球基底膜皱缩。

　　5.同其他肾小球疾病一样，塌陷性肾小球病可以是特发性的或继发性的。最常见的潜在病因是HIV感染。其它可能的病因包括其它感染（细小病毒B19，巨细胞病毒和HCV），药物（双磷酸盐类药物，干扰素α，丙戊酸），自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮），血栓性微血管病和血液系统疾病（如嗜血细胞综合征）。

　　6.治疗塌陷性肾小球病具有挑战性，总体预后较差。常用糖皮质激素治疗，成功率各异。支持糖皮质激素使用的数据来源于有限的病例系列报道。其它免疫抑制剂在难治性塌陷性肾小球病中的作用还不清楚。治疗方案还包括控制血压，管理尿量和血清电解质水平，治疗相关的高脂血症（如果存在的话）。塌陷性肾小球病可能复发或在肾移植后重新发生。

　　7.该患者有显著的，肾病范围的蛋白尿，血肌酐水平升高和快速进展的肾病，所有都是塌陷性肾小球病的典型特点。