影响透析患者残余肾功能7大因素

　　残余肾功能（RRF）是指正在进行血液透析（HD）或腹膜透析（PD）的终末期肾脏病（ESRD）患者中，其自体肾脏对水和尿毒症毒素的清除能力。RRF是一个预后相关指标，保护RRF与HD或PD患者更长的生存期、更少的合并症和更好的生存质量密切相关。

　　因此，保护RRF是ESRD患者治疗的首要目标之一。来自南京医科大学的刘欣等对透析患者RRF的影响因素进行了综述，发表在最近一期的Kidneydisease杂志上。

　　透析患者

1.肾脏原发病及合并症：

　　不同的原发病常常与慢性肾脏病（CKD）的进展密切相关。有研究提示糖尿病肾病患者比小管间质性肾病患者的RRF下降更快。也有研究提示肾脏囊性疾病、糖尿病肾病和肾小球肾炎患者的RRF每年下降平均速率分别为3.8、2.5和1.9mL/min。不同的合并症，如肾动脉狭窄、慢性心衰、肥胖和高尿酸血症均与RRF密切相关。

　2.开始透析的时间：

　　以往认为早透析对RRF的保护更好，预后更好。然而，来自一项随机对照试验IDEAL研究的结果提示，与晚透析(eGFR在5~7mL/min)相比，早透析（eGFR在10~14mL/min）并不会降低死亡率。

　　3.透析模式：

　　普遍认为HD患者（0.18～0.33mL/min/month）比PD患者（0.05~0.303mL/min/month）的RRF下降更快。

　　对PD患者而言，IPD（间歇性腹膜透析）患者比持续不卧床腹膜透析（CAPD）患者的RRF下降更快。虽然也有研究提示两者在RRF保护上无差别。PH中性、低葡萄糖降解产物的腹透液可能有助于保护RRF，但其对远期预后仍需进一步研究。与其他常规腹透液相比，麦考糊精腹透液可能有助于保护腹透患者RRF。

　　对于HD患者，高通聚砜膜透析器比纤维素性透析器可能有更好的保护RRF作用。

　　4.饮食干预：

　　与给透析前的CKD患者推荐的低蛋白饮食（0.6~0.75g/kg）不同，对于透析患者，通常蛋白摄入的推荐量为1.2g/kg。有研究提示极低蛋白饮食（0.28g/kg/d和0.28g/kg/d酮酸）并不延缓CKD4-5期患者的肾功能下降，反而增加死亡率。因此，对于透析患者的最佳蛋白摄入量仍需进一步研究。

　5.肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）阻滞剂和血压控制：

　　已有大部分研究支持血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体阻断剂（ARB）对PD患者残余肾功能的保护作用。但考虑ACEI/ARB可能增加HD患者透析间期低血压发生，ACEI/ARB对HD患者残余肾功能的保护作用仍需进一步研究。

　6.容量状态及利尿剂的使用：

　　低容量常常被认为是RRF丢失的危险因素。但也有研究提示通过体表电阻抗测量细胞外液量高也是RRF快速丢失的危险因素。为保护RRF，如何平衡低容量与高细胞外液量仍需进一步研究。另外，在透析患者中使用利尿剂平衡患者容量，对保护透析患者RRF的作用有待进一步探讨。

　　托伐普坦作为一种血管加压素V2受体拮抗药，通过控制心衰患者容量负荷，可能有助于保护PD患者的RRF。

　7.肾毒性药物：

　　透析患者，尤其是PD患者，避免使用非甾体类抗炎药、氨基糖甙类抗生素和造影剂。对于HD患者，在使用造影剂前口服乙酰N-乙酰半胱氨酸可能有助于保护RRF。

　　总的来说，RRF与PD和HD患者的生存预后相关。因此，保护RRF是ESRD患者的首要目标之一。合并症、容量超负荷等危险因素影响RRF的下降。虽然既往研究提示ACEI/ARB有助于保护RRF，对于如何保护PD和HD患者的RRF的内在机制仍需进一步探讨。