男性不育的相关病因小结

据世界卫生组织(WHO)统计，在全世界约15%的育龄夫妇有着不孕不育的问题，其中多达50%是由男性的原因导致的。有关资料显示，目前我国约有1250万对不孕不育夫妇，其中男性因素所致者约占40%。男性生殖环节主要包括男性生殖系统的神经内分泌条件、睾丸内精子的产生、精子在附睾内成熟、精子在排出过程中与精囊及前列腺分泌的精浆混合成精液、精子从男性生殖道排出体外并输送到女性生殖道内、精子在女性输卵管内与卵子受精等，这些环节受到疾病或某种因素的干扰，都可能影响生育。

1男性不育的病因

男性不育不是一种独立的疾病，而是多种疾病或多种因素共同造成的结果，并且大多是通过降低精液质量而导致不育的。WHO推荐的男性不育症的病因分类方法将其分为16类，即性功能障碍性不育、免疫性不育、不明原因、单纯精浆异常、医源性病因、全身性病因、先天性异常、后天性睾丸损伤、精索静脉曲张、男士附属性腺感染、内分泌病因、特发性少精子症、特发性弱精子症、特发性畸形精子症、梗阻性无精子症、特发性的无精子症等。在我国也有学者对男性不育病因进行了统计分析，如罗胜萍通过对3700例不育男性进行病因分析得出结论:其中特发性精液异常1166例，占31.5%；精索静脉曲张703例，占19%；生殖道感染492例，占13.3%；性功能障碍488例，占13.2%；内分泌异常126例，占3.4%；先天性疾病130例，占3.5%；后天性睾丸损伤115例，占3.1%；免疫性不育170例，占4.6%；不明原因不育310例，占8.4%。陈荣安等也通过对5250例男性不育患者进行病因分析，得到相似结论，这也与WHO推荐病因基本相符，而且通过统计数据我们可以看出精液质量因素、精索静脉曲张、生殖道感染和性功能障碍已成为男性不育症的主要病因。

1.1性功能障碍性欲改变、勃起功能障碍、射精功能障碍(包括早泄、不射精和逆行射精)等问题造成的不育。

1.2精液质量异常

1.2.1具有肯定病因而使精液质量异常

1.2.1.1先天性异常包括隐睾、染色体核型异常以及先天发育异常或不发育等原因所致的不育。睾丸下降不全必然伴有睾丸生精细胞发育不全，睾丸位置越高，则曲细精管的损伤就越大；而手术实施越晚，生育能力也越难保证。大约50%的男性不育与遗传因素有关，主要包括染色体畸变、Y染色体微缺失、基因突变和基因多态性等，其中以Klinefelter综合征和Y染色体微缺失(尤其是AZFc区缺失)最为常见。Klinefelter综合征是无精子症最常见的遗传学病因，染色体核型:(47，XXY或XXY/XY嵌合型)，典型表现为小而硬的睾丸、男性乳房发育和无精子症。自Tiepolo等首先报道了Y染色体缺失后，新的缺失类型也被不断发现与报道，其中以AZF区的缺失研究与报道最多见，AZF为Y染色体上性别决定相关和精子生成相关的基因，AZF缺失如可导致生精功能障碍，表现为少精或无精，已报道的AZF区缺失目前至少已有12种。其他常见的先天性异常还有XX男性综合征、XYY综合征、Noonan综合征(也称男性Turner综合征)、双侧无睾症、唯支持细胞综合征、雄激素受体缺乏、先天性5a－还原酶缺乏、先天性精囊和/或输精管不发育等，先天性精囊和/或输精管不发育所致的不育将在梗阻性无精症部分讲述。

1.2.1.2后天性睾丸损伤常见后天性睾丸损伤有腮腺炎性睾丸炎、睾丸外伤及手术、睾丸扭转及睾丸肿瘤等。腮腺炎性睾丸炎、睾丸外伤及手术等均可导致睾丸体积萎缩致精子异常而至不育，睾丸创伤还可通过激发异常免疫反应而引起不育。睾丸扭转引起的是睾丸的缺血性损伤，损伤程度与缺血程度和持续时间有关，一侧睾丸扭转有可能会引起对侧睾丸发生组织学变化。睾丸肿瘤及相关的放射治疗也可引起睾丸生精功能异常从而引起不育。另外，睾丸鞘膜积液等也可能与男性不育有关。

1.2.1.3生殖系统感染约15%的男性不育与男性生殖系统的感染相关。目前认为导致男性不育的病原体主要有细菌、真菌、支原体、病毒等，感染可累及男性生殖道的不同部位。生殖道感染一方面可直接危及精子的发生，导致精液质与量的下降。另外精液与病原微生物或免疫性细胞的直接相互作用也可能是感染对精子影响的另一种机制，再者生殖道感染往往伴随精浆生化特性的改变，以至影响精子的功能和受精潜力。并且严重的副性腺炎症还可能伴发阳痿、早泄等性功能障碍从而引起不育。

1.2.1.4内分泌原因男性生殖系统的神经内分泌轴下丘脑－垂体－性腺轴，凡影响下丘脑、垂体、性腺正常激素分泌的各种因素都将影响性器官的发育和功能从而导致不育。下丘脑疾病主要有Kallmann综合征，垂体疾病主要有垂体功能不足、高泌乳素血症，外源性或内源性雌激素/雄激素也是非常重要的影响因素。除此之外，肾上腺功能亢进或低下、甲亢或甲低等也可导致生精功能异常，使男性生育能力低下并可伴发继发

性阳痿等。

1.2.1.5药物性原因由于药物原因造成精子的生成、贮存、运输及排泄异常而导致的男性不育，药物对男性不育的影响可能是通过直接毒害性腺、改变垂体－下丘脑－性腺轴、损害射精和勃起、改变性欲等。最常见的影响男性生殖功能的药物是激素和化疗药物，前者主要是干扰下丘脑－垂体－性腺轴，以至于影响精子的生成和成熟；后者主要损害生精上皮和间质细胞的功能，甚至可导致睾丸萎缩。

1.2.2精索静脉曲张精索静脉曲张(VC)与男性不育关系密切，其主要理由有:①VC在男性人群中的发病率为15%～20%，在不育男性中发病率为25%～40%；②VC男性中20%～50%伴有精液质量和睾丸组织学异常；③男性不育伴VC的患者行高位结扎后50%～80%精液质量得到改善。但其导致精液质量下降、睾丸萎缩及睾丸间质细胞功能受损的具体病理生理机制仍不明确，目前较为认可的一些机制包括缺氧阻滞、睾丸静脉压力过高、睾丸温度升高、精索静脉内儿茶酚胺类物质增多及过高的氧化应激。

1.2.3特发性不育特发性不育是指临床上找不到明确具体的不育病因，一般需通过排除法确立诊断，因此，只有在其他各种可能导致不育的病因均被排除以后才能诊断为特发性不育。主要包括:特发性少精子症、特发性弱精子症、特发性畸形精子症、特发性的无精子症。

1.3性功能正常，精子和精浆检查异常

1.3.1免疫性不育男性不育患者中与免疫因素有关者约占10%，抗精子抗体(AsAb)阳性是免疫性不育常见的病因，AsAb可影响精子的动力和活动率从而造成男性不育。而目前多认为感染、手术、损伤、化学或物理损伤是导致男性产生AsAb的重要因素。

1.3.2单纯精浆异常包括精液量、粘稠度、生化检查、白细胞计数以及精液培养各项中有一项不正常者。而魏小斌等也通过研究发现精浆中的果糖、锌、酸性磷酸酶、中性α－葡糖苷酶、弹性硬蛋白酶、LDH－X、顶体酶浓度可以用来综合评估男性患者的生育能力。

1.4梗阻性无精子症梗阻性无精子症占男性不育患者的10%～15%，这类患者精液检查无精子，而睾丸活检证明曲细精管有精子发生。

1.4.1先天性梗阻以囊性纤维化多见，绝大多数患者出现附睾部分缺如及输精管、精囊和射精管萎缩或完全缺如导致精道梗阻，另外苗勒管囊肿、华氏管囊肿或闭锁等也可见。

1.4.2获得性梗阻包括生殖道细菌感染造成瘢痕梗阻、输精管结扎或腹股沟手术损伤造成梗阻。

1.4.3功能性梗阻神经损伤或药物等影响精囊或输精管平滑肌的收缩造成梗阻。

1.4.4扬氏综合征病理机制不明，临床表现为慢性鼻窦炎、支气管扩张和梗阻性无精子症的三联症。

1.5精子功能或运动障碍纤毛不动综合征:主要表现为精子有活力但不运动；精子数目正常、精子成熟障碍，精子通过附睾时未获得正常的成熟和运动能力。

1.6其他吸烟、重金属污染及一些内科疾病等也可对男性生育能力造成影响。

吸烟危害健康人人皆知，吸烟是多种疾病和肿瘤的主要危险因素之一，而吸烟对男性生育能力的影响也越来越受到人们的重视。Lam等通过对819名正常男性进行了一次调查，得

出结论，与不吸烟者相比，吸烟支数≥20支/d的对象患勃起功能障碍或性功能障碍的发生率也明显增加；而Kunzle等也对655例吸烟者和1131例不吸烟的不育男性进行研究发现，与不吸烟者相比，吸烟者的精子存活率、总精子数、运动精子数明显下降，分别下降15.3%、17.5%、16.6%。

随着工业现代化程度的不断提高，重金属(以铜、铅、铬、镉常见)对环境的的污染越来越严重，其可通过多种途径进入人体，严重的影响着男性的生殖健康。

另外男性不育可能还与环境污染(除重金属污染外的其他有害物质污染、环境激素等)、职业(如高温作业、放射性工作环境以及易接触有毒有害物质等)、肥胖、年龄、精神心理因素、不良生活习惯(饮酒、爱穿紧身裤、食用棉籽油等)、营养缺乏(维生素A、C等)、以及一些全身性疾病(如糖尿病等)等有关。

2讨论

通过上面的总结分析，我们可以将男性不育病因分为明确病因、相关病因、相关因素以及特发性不育等，我们也可以知道男性不育大多是由多因素引起的，而大部分病因的致不育机制目前都还不清楚。男性不育与多种因素有关，这就要求我们在临床工作中要从整体上来评估男性的生育能力。目前随着生活条件和环境的改变，男性不育患者数量越来越多，男性不育也越来越受到国内外学者的重视。明确的病因是进行特异性治疗的前提，但目前对于男性不育病因我们知之甚少，这就要求我们去做进一步的探讨和研究，为男性不育患者的治疗出力。