急慢性肾衰的临床鉴别和诊断

　　肾衰竭是临床常见的病症，分急性与慢性。急性肾衰竭如果能准确诊断合理治疗，常能痊愈或缓解。急、慢性肾衰竭的区分，一是临床诊断，主要是根据病史的长短，参考其它的指标；二是病理的诊断，肾活检病理诊断是鉴别ARF以及CRF的金标准，但目前我国内具备急诊肾活检条件的医院是不普遍的。

　　因此，临床上选择和评估鉴别ARF和CRF的无创指标极其重要。我们曾对我科收治的100例肾衰竭患者（其中82例经肾活检病理诊断）的临床资料进行分析，结果表明：

　　（1）病期长短是区分急、慢性肾衰竭的基础。CRF50例中竟有半数病期不足1年，其中三分之一起病较急，病期少于3个月。因此，病期长短作为论断依据尤其是CRF并不可靠。文献及我科资料显示，经肾活检后更改诊断的比例较高。

　　（2）目前国内已普及用“B”超测量肾脏大小。一般认为肾脏体积增大见于ARF，肾脏体积缩小见于慢性肾衰。我们的资料显示无论急或慢肾衰，肾脏真正增大或缩小者仅各占三分之一，多数病例肾脏大小正常，这一部分人应用B超测肾脏大小对急、慢性肾衰鉴别无帮助。最近我们发现“B”超下测量肾实质厚度较测肾体积大小更有意义。

　　（3）指甲肌酐测定是一项无创、简便的检查方法，其测定值反应三个月前血肌酐水平。对于隐匿起病或病史不详、肾脏大小正常的患者，指甲肌酐测定可了解3个月前肾功能，其特异度达84％，可作为以上两项资料的弥补。

　　（4）贫血是CRF临床表现之一，已载入教科书，作为ARF与CRF鉴别点之一，我科100例的分析ARF和CRF患者贫血的检出率和严重程度无明显差异。过去我们曾报道20例急进性肾炎，其中半数出现贫血。

　　此外，溶血性尿毒症综合征引起的ARF可出现重度贫血，ARF时急性扩容可导致轻、中度贫血。急性间质性肾炎急性肾炎时因促红素产生下降也可表现为贫血。因此，我们认为以贫血作为区分ARF和CRF的指标并不可靠。

　　（5）夜尿增多、尿比重下降是CRF的临床表现。我科ARF病例中有半数尿比重低于1.015，肾活检组织有明显小管间质病变，这一现象可解释ARF的尿比重下降。

　　（6）ARF尤其急性肾小管坏死时，尿酶、刷状缘抗原，尿腺苷结合蛋白水平上升也利于鉴别诊断。

　　（7）我们的资料未能提示血清钙、磷浓度对ARF和CRF的鉴别有何帮助。

　　（8）尿细胞学以及其他有形成分检查在临床诊断中是不容忽视的。尿沉渣中肾小管细胞总数、坏死细胞数和管型数以及类别，经常提示肾小管坏死；而数量越多病情越会更加严重，肾功能也就会越差；而急性间质性的肾炎急肾衰时尿沉渣中的出现嗜酸细胞；尿中大量的红细胞，特别是红细胞管型提示肾小球肾炎引发急肾衰。