温补肾气的第一方

　　金匮肾气丸为温补肾气之祖方。本文就其君臣佐使、方证法理加以探析，以期在“异病同治”的原则指导下不断扩大其治疗范围，准确运用于临床。

　　方剂方名出处

　　金匮肾气丸方最早载于张仲景所撰之《金匮要略》，由八味药组成，原名八味肾气丸，主要功能温补肾气，故名之。因方出《金匮要略》，后世医家又名为金匮肾气丸，亦有名桂附地黄丸者，应以前者为常用名。《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》载“崔氏八味丸治脚气上入，少腹不仁”的附方条文，其方与仲景八味肾气丸相同。日本医家丹波元简等著《金匮要略辑义》有这样记述：“《外台秘要·脚气不仁门》载崔氏方凡五条，第四条云：若脚气上入少腹，少腹不仁，即服仲景八味丸。《旧唐经籍志》载《崔氏纂要方》十卷，崔知悌撰，所谓崔氏其人也。不知者或以为仲景录崔氏之方，故详及之。”

　　《金匮要略》原文摘录

　　《血痹虚劳病脉证并治第六》第十五条：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》第十七条：“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。”《消渴小便利淋病脉证并治第十三》第三条：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”《妇人病脉证并治第二十二》第十九条：“问曰：妇人病，饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师名转胞，不得溺也。以胞系了戾，故致此病，但利小便则愈，宜肾气丸主之。”《中风历节病脉证并治第五》附方第四条：“崔氏八味丸治脚气上入，少腹不仁。”

　　除上述条文外，仔细玩味《血痹虚劳病脉证并治第六》的以下条文亦是八味肾气丸的适应证，如第三条“夫男子平人，脉大为劳，虚极亦为劳”；第四条“男子面色薄者，主渴及亡血，卒喘悸，脉浮者，里虚也”；第五条“男子脉虚沉弦，无寒热，短气里急，小便不利，面色白，时目瞑兼衄，少腹满，此为劳使之然”；第六条“劳之为病，其脉浮大，手足烦，春夏剧，秋冬瘥，阴寒精自出，痠削不能行”；第七条“男子脉浮而涩，为无子，精气清冷”；第九条“男子平人，脉虚弱细微者，喜盗汗也”；第十条“人年五、六十，其病脉大者，痹侠背行，若肠鸣，马刀侠瘿者，皆为劳得之”；第十一条“脉沉小迟，名脱气，其人疾行则喘，手足逆寒，腹满，甚则溏泻，食不消也”；第十二条“脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，虚寒相搏，此名为革，女子则半产漏下，男子则亡血失精”。另外，尚有第八条虽为桂枝加龙骨牡蛎汤方证，亦可用八味肾气丸治之，“男子失精，少腹弦急，阴头寒，目眩发落，清谷，亡血，女子梦交”的虚劳证，分析其病理病机当在八味肾气丸功能主治范围之内。

　　历代临床文献摘要

　　《千金方》：“八味肾气丸治虚劳不足，大渴欲饮水，腰痛，少腹拘急，小便不利。”《太平惠民和剂局方》：“八味肾气圆治肾气虚乏，下元冷惫，脐腹疼痛，夜多漩尿，腰膝缓弱，肢体倦怠，面色黧黑，不思饮食。”《薛氏医案》：“八味肾气丸治命门火衰，不能生土，以致脾胃虚寒而患流注、鹤膝等证，不能消溃收敛，或饮食少思，或饮而不化，又治肾水不足，虚火上炎，发热作渴，舌上生疮，或牙龈溃烂，咽喉作痛，形体憔悴寝汗等证。”《吴氏医门考》：“今人入房阳事先萎者，命门火衰也，是方于六味地黄丸加附桂以益命门之火，使作强之官得职矣。”《肘后方》：“八味肾气丸治虚劳不足，大伤饮水，腰痛小腹拘急，小便不利。”《直指方》：“八味肾气丸治冷证齿痛。”《王氏小青囊》：“治下元冷惫，心火上炎，肾气不能养，多唾痰涎。”《成绩录》：“一男子腰以下痹，冷痛，手足烦热，舌上黑苔，如实状，先生用八味肾气丸而痊治。”《王氏药性纂要》：“治一少年哮喘者，其性善思，病发寒天，每用桂附八味地黄汤及黑锡丹而平，一次用之未效，加之铁落于八味汤中，一剂而愈。”

　　方剂组成剂型及用法

　　干地黄八两，薯蓣四两，山茱萸四两，牡丹皮三两，泽泻三两，茯苓三两，桂枝一两，附子（炮）一两。上八味末之，炼蜜和丸如梧桐子大，酒下十五丸，日再服。

　功能与主治

　　水中生火，阴中求阳，蒸水化气，补肾益脾，交济心肾。主治虚劳腰痛，少腹拘急不温，阴寒精自出，小便不利，消渴小便频多，以饮一斗，小便亦一斗，女子转胞小便不利，痰饮咳嗽，寒湿脚气上入少腹，少腹不仁等病症。

　　组方意义

　　八味肾气丸选药精当，组方严谨，意良法周，疗效卓著，历代医家为其作方解方论阐释组方奥义，诸如赵献可之《医贯》、喻昌之《医门法律》、程林之《金匮要略直解》、徐彬之《金匮要略论注》、柯琴之《金匮要略方论》等，可谓既详且备矣，但对君臣佐使配伍却几无论及。黄元御提出以炮附子为君药，“方以肾气为名，则君附子而不君地黄，地黄者，淮阴之兵，多多益善，而究非主将也”（《长沙药解》）。高学山主张以干地黄为君药，“仲景之意，盖谓诸气之虚由于命门之火衰薄，而命门之虚又因精血枯竭之所致，故用熟地黄为君以补肾精，山茱萸为佐以补肝血，缩用炮附、桂枝于精血药内者，先则取其从阴而下行，终则资其蒸水以化气也”（《高注金匮要略》）。当代医家王占玺认为：“本方以桂、附为主药，故又名桂附地黄丸，本方目的在于温补水中之火，肾中真阳，即所谓‘益火之源，以消阴翳’的治疗方法。”（《张仲景药法研究》）

　　综上所论，有以炮附子为君药者，有以干地黄为君药者，有以桂、附为君药者，先贤近哲可谓各有见地。准确认识方剂中的君臣佐使，尤其确定君药至为关键，君药是全方之主帅，关系到全方的功能与主治，《素问·至真要大论》曰：“君二，臣六，偶之制也。”又曰“远则偶之”。该方由八味药组成当为偶方，笔者认为应以炮附子、干地黄同任君药，桂枝、山茱萸为臣药，山药、茯苓为佐药，牡丹皮、泽泻为使药。

　　炮附子辛甘咸苦，性大热，阳中之阳也，为阳药之纲维，阴寒证之主帅，有斩关夺将之能，退阴复阳之力，起死回生之功；秉乾健之德，具神龙之变化，上至碧落，下潜黄泉，六合八极无所不至，浮中有沉，行中有守。走中宫而暖脾胃，入少阴补垂绝之火种，追复散失之元阳，召摄相火蛰藏于渊海，温癸水以启动肾气，引补气药通行十二经，以续将断之阳根，偕补血药入血分以滋将涸之真阴，手足厥冷脉沉细欲绝者尤须急用，补益肾阳之药无以易此也。干地黄味甘微苦，味厚气薄，性沉，阴中有阳，为阴药之纲维，大补血衰，滋培肾水，填骨髓，益真阴。产于中州沃土之乡，得土气最厚，味色平和纯正具土德之全，秉坤静之质入黄庭而益脾胃，滋五脏之阴而多血之脏为要。夫人之有生者气与血尔，气主阳动而煦之，血属阴静而濡之，八味肾气丸取干地黄补肾中精血，以炮附子生坎中阳气。诸经阳气衰者非附子无力，诸脏阴血虚者非地黄不可。二者一阴一阳相为表里，形气相生，体用互成，相得益彰，以阳生于下而无“复”不成“乾”也。仲圣深晓《易》、《道》之理，尝谓：“夫天布五行，以运万类，人禀五常，以有五脏，经络府俞，阴阳会通，玄冥幽微，变化难极。”炮附子配干地黄一刚一柔，合之则为先天一太极，所谓道立于一也，离之则为后天两仪，所谓水火也，乾之一爻落入“坤”腹则成“坎”，赵养葵曰：“君子观象于坎，而知肾中水火之道焉。”（《医贯》）炮附子以少阳之数仅为干地黄八分之一即可成功，所谓发千钧之弩者，由一寸之机，转万斛之舟者由一寻之木也。理虚扶羸宜王道之剂，必和必缓，只须微微生火，所谓少火生气壮也，非同四逆辈干姜、生附子并用驱阴回阳于顷刻，阴性缓，故干地黄以老阴之数八倍于附子，非多用难以奏效，监制附子以防壮火食气也。一阴一阳谓之道，偏阴偏阳谓之病，阴精阳气贵乎平秘，欲生肾气，必资肾精，所谓精化为气也。无阴则阳无以化，若只君附子而不君地黄则如釜中无水，而釜底仅有干薪烈火终成壮火食气也；若只君地黄而不君附子则如釜底无火，焉能成水火既济之象。此医中之大道，通天地之造化，所以炮附子、干地黄同任君药之理也。

　　桂枝辛甘温舒畅达，善解肝气之郁；山茱萸酸温敛守，固涩精液而止疏泄，二者相须相济性与肝合。桂枝舒肝气利肝用而肝脾并调；山茱萸补肝阴利肝体而肝肾共养，桂枝臣附子益火之原以消阴翳；山茱萸伍地黄助壬癸蛰藏之令以收摄阴精而秘阳根。乙癸同源，肾肝相生，滋培生气，畅遂荣华，故为臣药。

　　山药甘平，外黄中白，土金之象，质液淳厚，滋脾胃之阴敛肺肾之精，养戊土而行降摄，补辛金而行收敛，能息风燥，专止疏泄，辅之调养土木之品实虚劳百病之良药。茯苓冲和淡荡，入己土而助转输，健脾和胃，开壬水而行决渎之职，利水燥土，泻饮消痰，二者一守一行，一敛一开，一弛一张故任佐药。欲求先天肾气，必资后天水谷，欲资后天水谷，必藉脾胃。脾胃者，升降阴阳之枢机，交济水火之媒妁，姹女婴儿之配合权在于此，道家谓之黄婆，义至精也。脾为己土以太阴而主升，胃为戊土，以阳明而主降，升降之机则在阴阳之交，是谓中气，中气居坎离之中，戊己之界，为生身之祖气，胎化之元神，阴阳之门户，天地之根也。故八味肾气丸虽意在温补先天肾命，且亦重后天脾胃化源，调整气化乃仲圣制方治病之一贯心法，允为医学之肯綮，吾辈可不深思熟虑哉。

　　牡丹花当谷雨节，故又名谷雨花，秉少阳初生之气，辛凉疏利，从厥阴而透达少阳，达木郁而清君相之火，泻郁热而滋风燥，化凝瘀而破宿症；泽泻咸寒渗利，利水通淋，迅速下达，疏决水窦，廓清陈菀，引经报使同为使药。

　　苓泽同功，导上源湿浊而归壬水；丹桂齐芳，上引君相之火由甲木而入癸水。药具个性之专长，方有群合之妙用，君明臣良，佐使有序，温阳而不失之烈，滋阴而不失之凝，利水而不失之燥，意在水中取火，阴中化阳，阴阳水火各得其平，乃资生之至宝，固本之神丹，洵为开天以来温补肾气第一方也。

　　方证病理病机

　　阴阳之理，彼此互根，阴降而化水，而坎水之中已胎阳气；阳升而化火，而离火之中已含阴精；水根在离，故丙火下降而化壬水，火根在坎，故癸水上升而化丁火。癸水化火阴升而化阳也，是以丁癸同经而手少阴以君火主令；丙火化水阳降而化阴也，是以壬丙共气而足太阳以寒水司权。阴阳转化，水火升降，此下之所以不寒而上之所以不热谓之平人。

　　病在上下而实缘于中气之馁，土者，水火之中气，戊土不降故火不交水而病上热；己土不升故水不交火而病下寒，升降倒行则火衰水胜而土湿也。火衰土湿则丁火飞越而癸水泛滥，是以寒盛于中下也。相火者，君火之佐，君行则臣从，足少阳以甲木而化相火，随君火下行而交癸水，癸水之温由于相火之下谧，君火不藏则相火亦泄，君相皆腾是以上热，上热之剧者全缘于相火，相火之性暴烈迅速，非同君火之温和。相火在肾是谓肾气，坎中之阳乃诸阳之根，《难经》谓：“生气之原，十二经脉之根本，谓肾间动气也”。是以虚劳之证无不成于乙木之不达，始于辛金之失敛，究之总缘于土败。坎阳走泄，久而癸水增寒，己土湿旺，中枢败而四维不转，火浮而水沉，金烁而木枯，故火金伤而神气病于上，水木损而精血病于下。

　　古人论病立方无不法天则地而中和人事，人以天地之生气，四时之法成，生命之否泰与天地自然息息相应，所谓人身一太极也。肾能作强，中枢遂运，四维自转，火下秘而浊降，水上润而清升，是坎离独斡乎中气也。然后阴营其脏，阳固其腑，气充而不盈，血满而不溢，精藏而不驰，鳞飞羽伏，各复其太和之天矣。