透析患者，如何科学降压？

　　高血压在透析患者中很常见，大约50%-85%的血液透析患者以及30%腹膜透析患者都存在高血压。而且，高血压控制不良的透析患者往往血容量控制不理想，也就是说在透析间期容易出现过度的体重增加。持续高血压的危害是非常大大，那么，透析患者该如何科学降压呢？

　　理想血压

　　首先说一下，我们透析患者的目标血压，也就是我们所说的理想血压：最低目标血压值应与患者个人健康状况相一致并使透析期间不会出现低血压，我们建议：

　　透析前小于140/90mmHg，透析后小于130/80mmHg。

　　如果是动态血压，日间平均动态血压小于135/85mmHg，且夜间平均动态血压小于120/80mmHg是合理的目标。

　　家庭血压监测：收缩压在125-145mmHg之间是比较合理的，当出现血压控制不佳(例如透析间期体重大量增加)需持续监测血压，必要时求助于肾内科医生进行治疗。

　　发病机制

　　高血压的病因是多方面的，可能存在下述一种或几种因素，觉得比较复杂的患者朋友，可以直接跳过看如何治疗：

　　钠排泄能力降低引起的水钠潴留，容量负荷过度。

　　局部缺血导致的肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活。

　　交感神经系统兴奋性升高。

　　内皮源性缩血管因子增加，或内皮源性舒血管因子的减少。

　　使用促红细胞生成素(EPO)。

　　甲状旁腺激素(PTH)过量引起的细胞内钙离子水平升高。

　　动脉血管的钙化。

　　既往就有原发性高血压。

　　下边挑几个重点来说一说：

　　1.容量负荷过度

　　这可能是透析患者出现高血压的主要原因。研究显示在60%以上依赖于血液透析和几乎所有腹膜透析的患者中，通过清除过多的钠离子并达到“干体重”可使血压恢复正常。看患者有没有容量负荷过度的问题，医生一般会看患者有没有面部及双下肢水肿、听诊一下心肺情况，行透析前血浆心房钠尿肽(ANP)浓度、心脏彩超等监检查，以及结合体重、血压变化情况来判定。患者不能单看自己有没有水肿就确定自己是不是血容量过多，因为细胞外容量扩张的程度可能不足以导致水肿。因此，没有水肿的患者并不能排除血容量过多。

　　2.交感神经兴奋性升高

　　交感神经过度兴奋也是透析患者中比较常见的问题，但是发生机制尚不明确。兴奋的传入信号可能来自于肾脏，因为无肾脏的患者中未见到有交感神经激活，这也是为啥在一些难治性高血压患者中切除肾脏的治疗依据。

　　3.内皮细胞功能改变

　　NO是内皮细胞中左旋精氨酸的合成产物，是一种强效的舒血管物质。证据显示，在尿毒症患者的血浆中存在较高水平的非对称性二甲基精氨酸。该物质是NO合成的抑制剂，当NO缺乏时，可能促使透析患者形成高血压。

　　透析患者高血压的治疗

　　1.控制容量状态

　　对于大多数透析患者，控制容量状态、设置合理的透析“干体重”、避免透析间期体重过多的增加可使血压恢复正常。为实现这一目标，患者自己应该坚持低盐饮食，这也有助于减轻口渴的症状。然而，作为医生我知道，患者很难坚持这种饮食方式。还有一种方法就是降低透析液的钠浓度，进行个体化的调整。

　　2.延长血液透析时间和/或增加血液透析频率

　　法国塔桑大型透析中心的患者及一些家庭血液透析患者，会接受长期、慢速的血液透析。其标准方案为每次8个小时，一周3次，这一方案可使几乎所有患者不使用降压药即可维持正常血压。

　　还有就是夜间血液透析(一周内6-7次于夜间睡眠时进行透析，透析时长取决于需要的睡眠时长，通常总计6-12小时)也与良好的血压控制有关，几乎所有采用夜间透析的患者均可在不服用降压药的情况下达到正常血压。

　　当然目前中国的血透中心很难做到这一点，原因有很多方面，我们需要努力，国家也需要大力支持。

　　3.降压药物治疗

　　降压药物主要用于那些容量充分控制后，高血压仍持续存在的透析患者，主要有以下四大类：

　　钙通道阻滞剂—对于透析患者，钙通道阻滞剂有效且耐受性较好，即使对容量过多的患者也可以应用，对于具有左心室肥厚和心脏舒张功能不全的患者尤其有效。唯一的一项前瞻性随机研究发现，与安慰剂相比，氨氯地平能降低高血压透析患者的整体死亡率。此外，钙通道阻滞剂也不需要在透析后，进行增补用药。

　　ACE抑制剂及ARB类药物—ACE抑制剂的耐受性良好，在心脏收缩功能不全导致的心力衰竭及急性心肌梗死后患者中尤其有效。此类药物具有一定的肾脏保护作用，是具有显著残余肾功能（一天小便量还不少）透析患者的首选。

　　当然这类药物也有副作用，包括使长期血液透析患者发生高钾血症的风险增加、干扰EPO的作用，并可在使用AN69型透析器的患者中引起类过敏反应(可能由激肽介导)。

　　β受体阻滞剂—β受体阻滞剂尤其适用于近期出现了心肌梗死的患者，具有收缩功能不全导致的心力衰竭的患者也可能从β受体阻滞剂治疗中获益。此类药物应在医生的指导下，从极低的剂量开始慢慢治疗，减量的时候也要慢慢的来，不能说停药自己就随意停掉。

　　β受体阻滞剂的潜在副作用包括：中枢神经系统抑制、高钾血症(特别是使用非选择性β受体阻滞剂时)、心动过缓以及可能会加重心力衰竭。此外，同时服用钙通道阻滞剂的患者应谨慎使用β受体阻滞剂，因为通常会出现叠加性的负性变时性作用和负性肌力作用。

　　中枢交感神经激动剂—中枢交感神经系统激动剂(如甲基多巴和可乐定)现已较少使用，因其会对中枢神经系统产生副作用。

　　对于一些透析患者对容量控制和降压药物治疗均存在抵抗，在无法找到病因的情况下，米诺地尔降压可能有效。

　　血液透析期间高血压的治疗

　　有一些患者会在透析后期(此时大多数过多液体都已被清除)出现反常高血压，目前发病机制很明确。一些证据提示可能与NO/内皮素-1平衡改变或内皮功能紊乱有关。根据我们的经验，在这种情况下，卡维地洛似乎有效，它可阻断内皮素-1的释放。在一项为期12周的初步研究表明：开始应用卡维地洛并逐渐增加用量至一次50mg、一日2次，可以使得透析期间的高血压发作频率从77%降低至28%。