肾性贫血：如何输血治疗？

　　输血原则

　　(1)对于肾性贫血治疗，在病情允许的情况下应尽量避免输注红细胞，减少输血反应的风险。

　　(2)适合器官移植的患者，在病情允许的情况下应避免输注红细胞，以减少发生同种致敏的风险。

　　适应证及注意事项

　　红细胞成分输血的指征应遵循输血法及患者的具体情况，包括：

　　已出现贫血相关症状及体征的严重贫血者，如急性失血致血流动力学不稳定者；

　　手术失血需要补充血容量者；伴慢性失血的ESAs不敏感患者。

　　红细胞成分输血时应遵从以下原则：

　　①确定贫血的性质及纠正的可能性，使可纠正的贫血得到相应的治疗；

　　②确定通过红细胞成分输血可以减轻相应症状及体征，如果输注红细胞不能逆转症状及体征，则不要输血。

　　慢性贫血治疗时，需要权衡红细胞成分输血治疗和ESAs治疗的利弊，出现下列情况时可进行红细胞成分输血治疗：

　　①ESAs治疗无效（如血红蛋白病、骨髓衰竭、ESAs耐药）；

　　②ESAs治疗的风险超过其治疗获益（如既往或现在患有恶性肿瘤，既往有卒中史）；

　　③不能仅根据血红蛋白的变化来判断非急性贫血CKD患者是否需要输血治疗，而应根据贫血所导致的症状来判断。

　　注意事项：

　　血红蛋白≥100g/L时，不推荐输血；

　　患者血红蛋白<70g/L，血容量基本正常或低血容量已被纠正，需要提高血液携氧能力时应考虑输血；

　　因红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血，血红蛋白<60g/L，并伴有缺氧症状时可考虑输血；

　　患者不能耐受贫血所带来的心肌缺氧或心功能衰竭，安静时心率>100次/mm，活动后心率>120次/min或出现奔马律时可考虑输血。

　　高危患者【年龄>65岁，合并心血管和（或）呼吸道疾病患者】对贫血耐受性差，血红蛋白<80g/L时可考虑输血治疗；紧急情况下，当输注红细胞的利大于弊时，可考虑输注红细胞治疗。这些情况包括：需要快速纠正贫血来稳定患者全身情况时（如急性出血、不稳定性冠心病）；术前需要快速纠正血红蛋白水平时。

　　输血相关风险

　　▲溶血反应

　　输血期间或输血后发生供血者或受血者的红细胞（通常为前者）溶解现象。这是由于ABO/Rh血型或血浆的不相容性，输入已溶或易碎的红细胞，或注射非等渗溶液所造成的。发病通常急骤，可在输血开始1h左右发生。

　　仔细核查相容性试验结果，确认血液成分和受血者准确无误是避免溶血反应的关键。若怀疑发生溶血反应，必须立刻停止输血，接受支持治疗。

　　▲发热反应

　　在多次输血或妊娠后会产生抗白细胞HLA抗体。此类患者再接受输血时，HLA抗体与输入的白细胞反应，表现为输血期间或输血后短期内出现发热反应。若使用其他方法确认相配的血液输血再次出现症状，则以后输血时须滤去白细胞。治疗主要为对症治疗。

　　▲过敏反应

　　通常由于供血者血浆中的过敏源而导致，较少由于过敏性供血者的抗体引起。有过敏史和过敏性输血反应病史的患者，输血前或开始输血时可预防性给予抗组胺制剂（不能与血液混合）。若发生过敏反应，应立刻停止输血。轻度反应通常使用抗组胺药物即可控制，输血可重新开始。严重的过敏反应需要注射肾上腺素，少数情况下需要皮质类固醇治疗。

　　▲急性肺损伤

　　输血相关的急性肺损伤是严重威胁患者生命的并发症。由于供血者血浆中的抗血细胞抗体在肺部凝集受血者白细胞，并使其脱颗粒引发。一般支持治疗可使之恢复，不需长期治疗。

　　▲枸橼酸盐中毒和高钾血症

　　患者体温过低时可加重枸橼酸盐中毒，肝功能不全的患者可能改变枸橼酸盐代谢的能力。CKD患者若使用贮存1周以上的血液易发生高钾血症。输血期间发生的机械性溶血也可使血钾增高。

　　▲移植物抗宿主病

　　移植物抗宿主病通常发生在骨髓移植的情况下，是将有免疫能力的淋巴细胞，移植给了免疫抑制的患者引起的。但在输血时，血液成分中含有少量活淋巴细胞，其经自发增殖后也可在免疫功能受抑制的受血者中发生移植物抗宿主病。

　　预防方法是对所有准备输给这些患者的血液制品均进行辐射。当输HLA相容性血液成分时，亦需除去干细胞。

　　▲疾病传播和血液污染

　　指由于供者血液检查不严格或存在某些未列入常规检测的致病微生物，或血液在采集、存储和使用过程中受到污染，受体输注被污染的血源后导致的相应疾病传播和（或）感染。常见输血途径传播的疾病包括乙型肝炎、HIV感染、丙型肝炎等。主要预防措施是严格规范整个血液采集、保存和使用全过程。