急慢性肾脏病的定义和分类
2002年,KDOQI发布了一份慢性肾脏病(CKD)的指南。定义是至少有3个月的估算肾小球滤过率(eGFR)降低和蛋白尿。主要根据eGFR来分类。随后公布的指南修正了分类方法,加入了蛋白尿及病因这两个因素。
2014年,急性透析质量倡议(ADQI)提出急性肾损伤(AKI)的RIFLE诊断标准,分为肾损伤危险、肾损伤、肾衰竭、肾功能丧失、终末期肾衰竭。此后该标准重新定义为3期。2012年KDIGO临床实践指南对此进行了修正。
目前的AKI定义及分类只包含了功能变化:血肌酐和尿量的变化,而CKD的定义包括了结构(蛋白尿)和功能(eGFR)的变化这两项。
最初的反应
国际肾脏组织KDOQI认为AKD的提出可能会给临床医师带来困惑,导致诊断时忽略其他重要的线索。而且AKD会有很多不同类型,临床医师难以分辨其病因。KDOQI建议对可能引起AKD诊断的病因进行深入研究。同时认为该标准更适合流行病调查,而不适合临床。
加拿大肾脏病学会(CSN)也强调尽管对所有肾脏病进行分类很重要,但临床应用AKD标准还不好说。其支持AKD的概念应用于流行病研究,但临床应用还是得慎重,防止出现临床医师忽视深入探究病因,错过及时治疗。
应用AKD标准的研究
中国的Chu等进行的是目前唯一应用AKD标准的研究。患者都进行了肾活检,排除了明显的纤维化或硬化病例。分为AKI、不包含AKI的AKD、两者皆不符合三组。
满足AKD诊断的患者活检时Scr水平更高。AKI患者Scr水平最高,需要进行肾脏替代疗法的可能性最大,住院时间最长,花费也更大。AKI患者住院期间肾功能最差。
三组的肾活检结果有差别。AKI组急性肾小管坏死是不包含AKI的AKD组的两倍(30.8%:16.0%)。急性间质性肾炎是不包含AKI的AKD组多于AKI组(52.0%:30.8%)。而这两组新月体性肾小球肾炎是类似的(28.8%:29.3%),血栓性微血管病及复合损伤很少。
这说明满足AKD的患者具有不同的病因。但因为研究的患者都是经过肾活检的,所以不能代表所有的AKD患者。
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未来方向
为了AKD更好地在临床应用,还需要继续研究来弥补目前的知识缺陷,包括以下几点:
AKD的诊断:AKD在不同环境(包括医院、社区、急诊)中的特征,包括不满足AKI或CKD的病例。
AKD的管理:符合AKD标准的患者如何治疗护理,包括不包含AKI的AKD或CKD在临床实践中如何研究和管理。
AKD的预后:需要基于人群的研究来研究主要结局(如CKD、终末期肾病)的发生率和进展情况,及死亡率。
AKD和CKD、AKI的关系:最多地关注AKD进展为CKD的特征变化,而不是只关注AKD治愈或恢复正常肾功能,包括更好地了解肾脏病指标变化的影响。
病例发现的临床影响:研究AKD的并发症以及病例发现和临床监测的成本,包括探究将AKD定义应用于病例发现和转诊的影响。
应用包含CKD、AKD的分类系统及护理模式:决定AKD标准的教育、扩散、实施,以及包括急慢性肾脏病的护理模式能否改善短期和长期的临床结局。
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何洁
副主任医师