老年的慢性肾脏病患者或许应放宽血压控制

长期以来慢性肾脏病（CKD）患者血压的控制都比较严格。

美国2014成人高血压循证管理指南推荐60岁以下成人及全年龄段CKD患者血压控制在140/90mmHg以下，60岁以上无CKD患者控制在150/90mmHg以下。KDIGO指南推荐全年龄段CKD患者血压控制在140/90mmHg以下，并建议蛋白尿患者控制在130/80mmHg以下。其他指南推荐有特定并发症如糖尿病或者靶器官损伤时控制在130/80mmHg以下。

然而有大量证据提示严格控制血压对于CKD并不完全有益。

成人CKD患者中近一半超过70岁。一项提示控制血压能降低老年人死亡率、心血管疾病、卒中的研究也只把收缩压控制在160mmHg以下，而且支持CKD患者收缩压控制在130mmHg是安全的研究没有包含70以上的老年人。

Kovesdy等人近期回顾性研究了一群CKD老兵，发现血压和死亡率之间的非线性关系。此研究发现血压高于160/100mmHg及低于120/80mmHg的死亡率比控制在120~139/80~89mmHg之间的更高。

为此，来自美俄勒冈健康与科学大学的Weiss等人进行了一项回顾性研究探究CKD患者血压和死亡率间是否为非线性关系。文章发表在近期的CJASN上。

纳入了21015例2000~2010年在西北健康管理局登记的65岁以上、两年内CKD3~5期未透析患者。

试验发现收缩压和死亡率的关系随着年龄而变化。研究的所有年龄段中，收缩压介于131~140mmHg的死亡率最小。65~70年龄段，收缩压和死亡率的关系呈U型。而70以上年龄段，收缩压<130mmhg死亡率最高，而>130mmHg的死亡率没有差别。

在调整了舒张压的变化后，还是能得出同样的结论。不同性别也得出类似的结论，除了65~70年龄段>150mmHg组，这组男性死亡率最高，但女性并不是。

这就让我们重新思考是否该严格控制CKD老年患者血压。

把收缩压控制在140~160mmHg之间对于CKD老年人特别重要，因为很多人都有基础高血压。这个试验中，32.7%的患者在入组时基础收缩压高于140mmHg。老年人或多或少都有一定并发症，降血压后会导致组织低灌注。所以适当放宽血压控制可能会更好。

本试验中所有年龄组，舒张压和死亡率呈线性关系，舒张压越低，死亡率越高。不同eGFR不影响收缩压和死亡率的关系。所以CKD患者在控制血压时要考虑年龄，年轻人血压控制可以更严格，但对于老年人是否还是参照指南要求要谨慎考虑。