二甲双胍增加晚期慢性肾脏病患者死亡率

二甲双胍被推荐为t2dm治疗的一线治疗，但是直至最近，由于觉察到乳酸酸中毒的风险，在t2dm和ckd患者中均禁忌使用。不断积累的证据显示，与使用二甲双胍有关的乳酸酸中毒的发生率与整个糖尿病人群的背景率几乎没有差别，因此导致更为宽松的临床指南允许在轻度到中度ckd的患者中使用二甲双胍。

关于能否对晚期ckd患者更广泛的处方二甲双胍一直存在争议，但直至目前，没有研究评估在这些人群中使用二甲双胍的获益和风险。thelancetdiabetes&endocrinology杂志上新近发表了来自台湾的huang等人进行的一项队列研究，结果显示：与不使用二甲双胍治疗的患者相比，使用二甲双胍治疗的2型糖尿病（t2dm）患者的晚期慢性肾脏病（ckd）患者全因死亡率增加35%。

研究者使用台湾国立健康保险研究数据库（nhird）来评价在t2dm患者和血清肌酐水平>530umol/l（ckd5期）的患者中使用二甲双胍的安全性。数据来自于2001年-2009年期间登记的患者，先于台湾处方指南规定的二甲双胍分别禁用于血清肌酐水平>133umol/l的男性患者和血清肌酐水平>124umol/l的女性患者。

nhird中基线血清肌酐和egfr数据无法获得，因此晚期ckd患者的挑选是根据全国健康保险中处方红细胞生成刺激剂，血清肌酐>530umol/l的患者所推断。评价全因死亡率和因乳酸酸中毒入院治疗的次数的主要终点。

研究过程中，从nhird中确定了总共12350例t2dm患者和ckd5期患者。在这一队列人群中，1005例患者使用二甲双胍，11345例患者不使用。根据倾向得分，患者以1:3比例配对，导致813例二甲双胍使用者和2439例非使用者。两组患者的基线特征相似。

在配对队列中，相较于非使用者41%的死亡，53%二甲双胍使用者在随访过程中死亡。进一步分析提示，与不处方二甲双胍的患者相比，二甲双胍使用与患者死亡之前较高的心血管疾病入院风险有关。经过多因素校正后，二甲双胍使用仍然是死亡率一个显著的独立的风险因素，使t2dm和晚期ckd患者的死亡风险增加35%。

由二甲双胍增加的死亡风险是剂量依赖性的，处方每天501-1000mg二甲双胍的患者有非显著增加的死亡风险，而那些处方每天>1000mg二甲双胍的患者风险最高。二甲双胍使用还与较高的但非显著性的乳酸酸中毒风险有关。

这项研究力度很强，包括其患者选择的全国范围的代表性，统计学的坚固性，药物颗粒的确定性以及随访长达9.8年过程中的合并症记录。尽管来自内分泌学会和肾脏病学会持续的压力要求在ckd患者中开放利用二甲双胍，但是应该维持限制二甲双胍使用，铭记最优先处方安全和保守的药物。

研究者们注意到虽然需要随机对照研究来证实或反驳这些结果，但要进行临床试验来检测在t2dm和晚期ckd患者中使用二甲双胍的安全性不太可行。该研究结果进一步证实了之前文献中的观察，显示二甲双胍和乳酸酸中毒之间没有明确的联系，甚至在ckd5期阶段。还需要进一步的研究来理解在这些患者中与二甲双胍使用有关的死亡风险增加的准确机制。