溶血相关急性肾损伤：远端肾小管呈血红蛋白管型

　　一名43岁的非裔美国女性，以高热、无力、行走困难起病。患者既往体健，目前月经量大，贫血，血红蛋白为5g/dL，直接凝集反应阴性。体格检查提示右下肢深静脉血栓（影像学检查确认）。左肺栓塞。妇科检查示巨大的子宫肌瘤。肾功能正常。

　　患者输入2个单位浓缩红细胞，血红蛋白升到7g/dL。结肠镜、食管、胃、十二指肠内窥镜检查均正常。HCV、HBV、HIV、肺炎支原体阴性。抗核抗体阳性，滴度1:160，但抗双链DNA、抗Sm、抗SSA、抗SSB抗体皆阴性。补体正常。流氏细胞示外周血中性粒细胞CD55及CD59存在，排除阵发性睡眠性血红蛋白尿。

　　患者植入下腔静脉滤器，强的松治疗，后症状缓解。于发病后11天出院。

　　后患者又因高热、Hb<6g/dL入院。2天内给予4个单位浓缩红细胞，随后出现呼吸急促，尿色加深，急性肾损伤。血肌酐：3mg/dL，eGFR：22mL/min/1.73m2。尿蛋白2+，红细胞3+，5-10RBCs/高倍镜视野。

　　肾活检

　　肾活检示43个肾小球，有一个缺血性废弃。近端小管示刷状缘弥漫性消失，细胞质脱落，细胞核异型性，偶见核分裂。远端肾小管管腔内见大量球状及颗粒状管型。

　　未见明显间质纤维化及小管萎缩。免疫组化示肌红蛋白管型阴性，血红蛋白A管型强阳性。普鲁士蓝染色示含铁血黄素沉积阴性。

　　免疫荧光示，肾小球、肾小管基底膜、间质皆未见IgG、IgA、IgM、C3、C1q、κ轻链、λ轻链、纤连蛋白、白蛋白。一些蛋白管型染色见IgA、κ轻链、λ轻链。肾小球超微结构未见异常。远端肾小管腔可见明显电子致密物沉积。肾小管上皮细胞未见含铁血黄素颗粒。

　　远端肾小管腔可见明显电子致密物沉积

　　诊断

　　急性小管坏死伴弥漫性血管内血红蛋白管型，提示血管内溶血导致的急性肾损伤。

　　临床随访

　　结合珠蛋白<20mg/dL，乳酸脱氢酶2557U/L（参考值116-245），直接凝集反应阳性。抗体筛查阴性。抗Cw抗体阳性，该抗体曾在新生儿溶血中出现过，但并未发现与严重的溶血性输血反应有关。

　　尽管根据时间推断该溶血可能是输血引起的，但准确原因尚不清晰。S蛋白、C蛋白、抗凝血酶原Ⅲ正常。无活化蛋白C抵抗，凝血酶原G20210A突变阴性。狼疮抗凝物阴性。

　　讨论

　　含血红素蛋白如血红蛋白和肌红蛋白的损伤作用包括肾内血管收缩，小管内管型形成和直接细胞毒性。血管内溶血导致过量血红蛋白滤过肾小球进入远端肾单位，形成小管内管型。管型阻塞管腔，加重肾损伤。

　　血管内血红蛋白管型的报道很少见，此前大多数报道是近端肾小管上皮的含铁血黄素沉积，这是血红蛋白尿持续或反复发作的特征。该病例中未见含铁血黄素沉积。且免疫组化染色未见肌红蛋白，但血红蛋白A染色强阳性。未见含铁血黄素可能是该溶血发生突然，且是早期活检。

　　鉴别诊断

　　1.横纹肌溶解相关肾损伤：患者有肌肉疼痛，肌酸激酶升高，HE染色可见远端肾单位嗜酸性颗粒状或球状管型，免疫组化可见肌红蛋白。

　　2.胆汁性肾病：总胆红素升高，常大于20mg/dL。HE染色可见远端肾单位黄绿色颗粒状管型，也可见嗜酸性。Hall染色显示胆汁。

　　3.急性肾小管坏死：细胞坏死细胞质脱落，可见单个坏死小管细胞从基底膜脱落。无肌红蛋白或血红蛋白染色。

　　4.轻链管型肾病：有浆细胞恶液质史，血清或尿蛋白电泳可见单型轻链。常见于远端肾单位，管型常有裂隙，周围有细胞反应。免疫荧光可见轻链限制。

　　急性血管内溶血会引起小管急性损伤。在此类病例中若免疫组化染色血红蛋白A并不典型或者细胞质含铁血黄素沉积并不明显，就需要格外当心。