动脉粥样硬化性肾动脉狭窄：支架治疗适应证的选择

　　单纯的优化药物治疗能够很好地控制血压、保护肾功能并预防相关的心血管并发症。上述实验结果证实了血运重建术，特别是肾动脉支架置入术具有控制血压、保护肾功能的效果。某些特定亚组的ARAS患者以及其他原因所致肾动脉狭窄的患者或许能从肾动脉支架中获益，但还需要更多的临床研究来验证。

　　动脉粥样硬化是肾动脉狭窄最常见的病因，在我国，动脉粥样硬化性肾动脉狭窄(ARAS)占所有肾动脉狭窄病因的60%~70%，而在欧美国家约占90%。

　　ARAS常发生在有高血压病史的老年人中。在高血压人群中，文献报道约1%-6%的患者同时患有ARAS；65岁以上的老年人中ARAS的患病率可高达7%；在接受心导管检查的患者中，ARAS的患病率超过了30%；而在已患有动脉粥样硬化的患者中，ARAS的患病率更是超过了50%。

　　近期Cooper等发表的一项大规模前瞻性随机对照实验结果提示：与单纯药物治疗相比，在药物治疗基础上行肾动脉支架置入术并未观察到明显获益。这一新证据对肾动脉支架在ARAS治疗中的地位提出了严重的质疑。肾动脉支架对ARAS是否有效？临床上在治疗ARAS患者时该如何决定是否行肾动脉支架置人术？或者哪些亚组的ARAS患者可能从肾动脉支架中获益？本文对这一热点问题进行如下归纳总结。

　　1．药物治疗是ARAS治疗的基石

　　所有ARAS患者均需接受长期规范的药物治疗。随着近年来降压、降脂药物的进步和推广，以及联合用药理念的逐渐普及，单纯的药物治疗已经能够获得相当不错的疗效。

　　针对ARAS患者，降压药物首选血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体阻断剂类药物，如果不能耐受或不能够达到目标降压效果，可考虑加用噻嗪类利尿剂和（或）钙离子拮抗剂，若仍不能耐受或血压控制仍不达标，则可加用醛固酮拮抗剂或是B受体阻滞剂；同时应用他汀类降脂药物控制血脂，并应用阿司匹林等抗血小板药物辅助治疗。

　　单纯的优化药物治疗能够很好地控制血压、保护肾功能并预防相关的心血管并发症。

　　2．血运重建治疗在ARAS中的应用

　　目前临床中最常用的血运重建治疗方法为经皮肾动脉球囊扩张成形术和肾动脉支架置入术。

　　自1978年的首例肾动脉球囊扩张术和1989年的首例肾动脉支架置人术以来，这两种技术迅速成为学术界关注的热点。Lancet杂志1995年发表的1篇回顾性研究认为肾动脉支架能有效地控制血压、保护肾功能，之后在1997年又发表了1篇回顾性的前后对照研究，认为肾动脉支架能够延缓肾功能损害的进展。

　　同年的《新英格兰医学杂志》也发表了1篇对肾动脉球囊扩张成形失败后行支架置入的前瞻性非对照研究，认为肾动脉支架能够稳定血压和血肌酐水平。Circulation杂志在1998年发表的1篇回顾性研究发现术前肾功能正常或轻度受损的患者术后高血压情况改善，但肾功能情况无明显变化，而术前肾功能严重受损的患者术后的获益并不明显；在2000年又发表1篇回顾性前后对照研究，认为肾动脉支架能够保护肾功能和肾脏体积。

　　上述实验结果证实了血运重建术，特别是肾动脉支架置入术具有控制血压、保护肾功能的效果。美国的统计数字表明，仅1996至2000年，肾动脉支架置入的例数就增加了364%。

　　但是需要注意的是：(1)上述实验大都是回顾性、非随机对照研究；(2)过去的药物治疗普遍不够规范，方法学中大都未对药物治疗情况进行阐述，部分患者是在术后开始应用药物治疗，不能排除混杂因素的干扰；(3)部分研究是将肾动脉支架和（或）药物治疗与空白对照进行比较，显然不符合现在的治疗原则；(4)未直接对临床结局进行比较。那么，在现有的优化药物治疗基础上，行肾动脉支架置入术是否还能让患者进一步获益？这个问题需要设计更为严谨的前瞻性随机对照实验来回答。

　　3．药物治疗基础上肾动脉支架的选择需谨慎

　　1项对肾动脉血运重建术的荟萃分析（纳入了1998至2009年6项随机对照实验，共1208例患者）指出，与单纯的药物治疗相比，在药物治疗基础上行血运重建术在控制血清肌酐水平、控制血压水平方面未见明显优势，两组间的全因死亡率差异无统计学意义。在《新英格兰医学杂志》2009年发表的研究中，研究者对806例ARAS患者进行了随机分组，1组仅接受优化的药物治疗，另1组在药物治疗的基础上同时行血运重建术。临床结局的首要观察指标为肾功能水平（以血清肌酐水平来评估），次要观察指标为血压水平、心血管疾病发病率以及死亡率。

　　5年随访（中位随访时间34个月）的结果显示，两组间上述观察指标均无显著性差异，不仅如此，实验结果还提示血运重建术可能会带来额外的风险。该研究中血运重建术式的选择是由患者的主治医师决定的，一部分患者接受了肾动脉支架置入术而另一部分仅接受了单纯的肾动脉球囊扩张成形术。

　　同年公布的另一项研究中，140例肌酐清除率<80ml/（min．1.73m2)的ARAS患者（其肾动脉狭窄率均超过50%）被随机分为2组，l组仅接受优化药物治疗，另1组在药物治疗的基础上同时行肾动脉支架置入术。实验的主要终点为肌酐清除率下降20%以上，次要终点为心血管事件及死亡。其结果显示两组间各终点事件的发生率差异均无统计学意义。2012年的一项研究结果显示：与单纯的药物治疗相比，同时行肾动脉支架置入术在改善左心室肥厚方面并没有明显的获益，在心血管事件的发生率方面也无明显差异。

　　《新英格兰杂志》2014年最新发布的CORAL实验中，947例有难治性高血压（同时使用2~3种降压药物，血压仍控制不佳）或3期以上肾功能不全的ARAS患者（平均肾动脉狭窄程度为73%）被随机分为2组，l组仅接受优化的药物治疗，另l组在药物治疗的基础上行肾动脉支架置入术。在平均43个月的随访中，实验的主要终点事件（心血管或肾脏原因引起的死亡、急性心梗、卒中、因心衰住院、肾功能不全进展至需永久肾脏替代治疗）均未发现显著性差异。

　　有学者提出争议认为狭窄程度更高的患者可能从肾动脉支架中获益，但是该研究的二级分析显示，无论是狭窄程度超过80%的亚组内，还是高龄(>70岁)、严重肾功能不全等其他亚组内，单纯药物治疗均不劣于药物加肾动脉支架治疗。

　　国内外的学者们都在临床中观察到肾动脉支架对部分ARAS患者有效，因此有学者认为上述结果与患者人群的选择有关，某些特定的患者人群仍可能从肾动脉支架中获益。

　　近期Ritchie等发现：在4年的随访中，血运重建术能够使有一过性肺水肿、难治性高血压或进行性肾功能不全的患者死亡率显著降低，而对于没有上述危险因素的患者，血运重建术并无上述获益。然而，该研究不是随机对照研究，药物治疗或者血运重建治疗及术式的选择依据为患者或临床医师的偏好。尽管许多学者还在尝试证实肾动脉支架有效，或者对于某个亚组的患者有效，但是至今尚未有任何一项前瞻性随机对照研究证实任何亚组的患者能从肾动脉支架中获益。

　　所有的前瞻性随机对照研究均提示：在各个亚组中，药物治疗基础上行肾动脉支架置入术均不能使ARAS患者进一步获益，无论是在血压控制、肾功能保护还是最终临床终点事件的发生率方面均不优于单纯的药物治疗，并可能增加手术相关的风险。我们还需要更加严谨设计的实验来评估哪些特定的ARAS亚组患者可能从肾动脉支架治疗中获益。

　　对临床工作的其启示

　　随着药物治疗的规范和进步，对ARAS患者毫无选择地行肾动脉支架置入术是不可取的。现有循证医学证据表明，在优化的药物治疗基础上，肾动脉支架置入术不仅不能使绝大多数ARAS患者获益，而且还增加了手术的相关风险。然而，某些特定亚组的ARAS患者以及其他原因所致肾动脉狭窄的患者或许能从肾动脉支架中获益，但还需要更多的临床研究来验证。