最新版糖尿病肾病防治

　　糖尿病肾病是糖尿病最主要的微血管并发症之一，是目前引起终末期肾病（end-stagerenaldisease，ESRD）的首要原因。不久前，中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组组织国内的内分泌和肾内科领域专家共同制定《糖尿病肾病防治专家共识（2014年版）》（以下简称“共识”），共识由复旦大学附属华山医院内分泌科胡仁明等专家起草编写，针对糖尿病肾病的诊治进行了详尽论述，共识发表在近期的《中华糖尿病杂志上》。

　　国外研究资料显示，20年以上病程的糖尿病肾病患者发展为ESRD的发生率为40.8/1000人年，需要进行透析或移植等肾脏替代治疗。我国糖尿病肾病的患病率亦呈快速增长趋势，2009至2012年我国2型糖尿病患者的糖尿病肾病患病率在社区患者中为30%~50%，在住院患者中为40%左右。糖尿病肾病起病隐匿，一旦进入大量蛋白尿期后，进展至ESRD的速度大约为其他肾脏病变的14倍，因此早期诊断、预防与延缓糖尿病肾病的发生发展对提高糖尿病患者存活率，改善其生活质量具有重要意义。本共识为规范糖尿病肾病的诊断和治疗提供了依据。

　　一、糖尿病肾病的定义与诊断

　　糖尿病肾病是由糖尿病引起的肾脏损伤，以往用DN（diabeticnephropathy）表示，2007年美国肾脏病基金会（NKF）制定了肾脏病生存质量指导指南，简称NKF/KDOQI。该指南建议用DKD（diabetickidneydisease）取代DN。2014年美国糖尿病协会（ADA）与NKF达成共识，认为DKD是指由糖尿病引起的慢性肾病，主要包括肾小球滤过率（GFR）低于60ml/min/1.73m2或尿白蛋白/肌酐比值（ACR）高于30mg/g持续超过3个月。糖尿病性肾小球肾病（diabeticglomerulopathy）专指经肾脏活检证实的由糖尿病引起的肾小球病变。

　　（一）糖尿病肾病临床诊断依据

　　1．尿白蛋白：微量白蛋白尿是糖尿病肾病早期的临床表现，也是诊断糖尿病肾病的主要依据。

　　2．糖尿病视网膜病变：糖尿病视网膜病变常早于糖尿病肾病发生，大部分糖尿病肾病患者患有糖尿病视网膜病变，但在透析的糖尿病肾病患者中，糖尿病视网膜病变的发病率反而减少，糖尿病视网膜病变被NKF/KDOQI指南作为2型糖尿病患者糖尿病肾病的诊断依据之一。

　　（二）糖尿病肾病的筛查和肾功能评价

　　肾功能改变是糖尿病肾病的重要表现，反映肾功能的主要指标是GFR，根据GFR和其他肾脏损伤证据可进行慢性肾病（CKD）的分期。

　　（三）糖尿病肾病临床诊断标准

　　我国目前仍无统一的糖尿病肾病诊断标准，本共识推荐采用表3诊断标准，符合任何一项者可考虑为糖尿病肾脏病变（适用于1型及2型糖尿病）。

　　诊断时，出现以下情况之一的应考虑其CKD是由其他原因引起的：

　　1．无糖尿病视网膜病变；

　　2．GFR较低或迅速下降；

　　3．蛋白尿急剧增多或有肾病综合征；

　　4．顽固性高血压；

　　5．尿沉渣活动表现；

　　6．其他系统性疾病的症状或体征；

　　7．血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物开始治疗后2～3个月内肾小球滤过率下降超过30%。

　　（四）糖尿病肾病的临床分期和病理分级

　　1987年Mogensen建议，根据糖尿病肾病的病理生理特点和演变过程，将1型糖尿病患者的糖尿病肾病分为5期。

　　二、糖尿病肾病的防治

　　糖尿病肾病的防治分为三个阶段。

　　第一阶段为糖尿病肾病的预防，对重点人群进行糖尿病筛查，发现糖耐量受损或空腹血糖受损的患者，采取改变生活方式、控制血糖等措施，预防糖尿病及糖尿病肾病的发生。

　　第二阶段为糖尿病肾病早期治疗，出现微量白蛋白尿的糖尿病患者，予以糖尿病肾病治疗，减少或延缓大量蛋白尿的发生。

　　第三阶段为预防或延缓肾功能不全的发生或进展，治疗并发症，出现肾功能不全者考虑肾脏替代治疗。糖尿病肾病的治疗以控制血糖、控制血压、减少尿蛋白为主，还包括生活方式干预、纠正脂质代谢紊乱、治疗肾功能不全的并发症、透析治疗等。

　　（一）生活方式指导

　　改变生活方式包括饮食治疗、运动、戒酒、戒烟、控制体重，有利于减缓糖尿病肾病进展，保护肾功能。

　　1．医学营养治疗

　　2．运动

　　3．戒烟

　　（二）控制血糖

　　DCCT及其后续的糖尿病干预和并发症流行病学研究（EDIC）、英国2型糖尿病前瞻性研究（UKPDS）及美国退伍军人合作研究（VAC）分别验证了在1型糖尿病和2型糖尿病患者中，严格控制血糖可减少糖尿病肾病的发生或延缓其病程进展。

　　1．血糖控制目标：糖尿病肾病患者的血糖控制应遵循个体化原则。血糖控制目标：糖化血红蛋白（HbA1c）不超过7％。对中老年患者，HbAlc控制目标适当放宽至不超过7%～9%。由于CKD患者的红细胞寿命缩短，HbA1c可能被低估。在CKD4~5期的患者中，用果糖胺或糖化血清白蛋白反映血糖控制水平更可靠。

　　2．抗高血糖药物的选择：包括双胍类、磺脲类、格列奈类、噻唑烷二酮类、α-糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶Ⅳ（DPP-4）抑制剂、胰高血糖素样肽1（GLP-1）类似物及胰岛素。某些在肾脏代谢或排泄的药物，在糖尿病肾病尤其是肾功能不全的患者中，经肾排泄减少或其活性代谢产物的清除减少，可引起低血糖等不良反应，这些药物在GFR低于60ml/min/1.73m2时需酌情减量或停药。

　　（三）控制血压

　　血压升高不仅是加速糖尿病肾病进展的重要因素，也是决定患者心血管病预后的主要风险因素。在2型糖尿病肾病患者中，血压对肾功能的影响更加突出，收缩压超过140mmHg（1mmHg=0.133kPa）的患者，其肾功能下降速度为每年13.5%，而收缩压<140mmHg者每年肾功能下降的速度是1%。UKPDS研究显示，在处于糖尿病早期的糖尿病患者中采用强化的血压控制，不但可以显著减少糖尿病大血管病变发生的风险，还显著减少了微血管病变发生的风险。大量临床观察也证实，严格控制高血压能明显减少糖尿病肾病患者尿蛋白水平，延缓肾功能损害的进展。强化血压控制还可使心血管病终点事件的风险下降20%~30%。

　　（四）纠正脂质代谢紊乱

　　高脂血症不仅直接参与糖尿病胰岛素抵抗和心血管并发症的发生，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）还可以通过作用于肾小球系膜细胞上的LDL受体，导致系膜细胞和足细胞的损伤，加重蛋白尿和肾小球及肾小管间质纤维化的进展。糖尿病患者出现肾病综合征和肾功能不全，又会进一步加重高脂血症。因此．积极纠正糖尿病肾病患者体内脂代谢紊乱，亦对糖尿病肾病具有重要意义。

　　（五）肾脏替代治疗

　　GFR低于15ml/min/1.73m2的糖尿病肾病患者在条件允许的情况下可选择肾脏替代治疗，包括血液透析、腹膜透析和肾脏移植等。

　　（六）其他治疗药物应用、研制及展望

　　1．微循环扩张剂

　　2．探索中药和中西医结合治疗糖尿病肾病

　　3．开发针对糖尿病肾病发病机制的药物