亚洲急性肾损伤三大概况总结

　　急性肾损伤（AKI）是一种世界范围内患病率和病死率都极高的疾病。亚洲地区气候和社会经济情况的多样性以及社会发展水平的差异，都对不同地区AKI的病因及临床表现影响很大。在国际肾脏病协会提出的0by25目标后，越来越多的目光投向了亚洲国家的AKI。

　　来自北京大学第一医院肾脏科的杨莉教授在最新一期的KidneyDisease杂志上发表综述，总结了亚洲国家最近在AKI方面研究所取得的成绩，聚焦于AKI的流行病学、临床表现、目前的认知现状和治疗方法。本文选取其中的精华内容与读者共享。

　　亚洲国家AKI的流行病学

　　在最近发表的全球AKI负担的荟萃分析中，根据KDIGO标准而诊断的住院患者AKI的汇集患病率在东亚是19.4%，在南亚是7.5%，在东南亚是31.0%，在中亚是9.0%，在西亚是16.7%。而AKI患者汇集的死亡率在东亚是36.9%，在南亚是13.8%，在西亚是23.6%。

　　流行病学研究结果显示亚洲和世界其它地区一样，同样面临着AKI巨大的医疗负担。亚洲热带地区AKI的流行病学的真实情况还不清楚。低收入地区AKI的患病率很可能被低估。社区获得性AKI（CA-AKI）的数据基本上是未知的。

　　AKI是重症监护室（ICU）中常见的一项并发症。根据中国一项全国多中心的研究结果，约有30%的AKI病例在ICU中接受治疗。在总的ICU入院患者中，AKI的患病率是30%~50%。其中30%的AKI病例达到了3期，27%的病例在住院期间死亡。

　　来自日本和韩国的单中心研究也报道了相似的比例，住院ICU患者的AKI患病率大约在40%左右，住院死亡率是26%。斯里兰卡和马来西亚的单中心研究报道了较高的住院ICU患者的AKI患病率（60%~65%），较高的达到AKI3期的比例（56%~58.5%）以及较高的住院死亡率（30%~52%）。

　　亚洲地区AKI的病因和形式

　　AKI的临床表现形式在亚洲不同地区有所不同。东亚地区（包括中国、日本、韩国和台湾地区）的患者年龄（平均年龄是60~70岁）较南亚和东南亚地区（包括印度、马来西亚、泰国和斯里兰卡）的患者大（平均年龄是44~53岁）。男性患者为主（55%~75%）。东亚地区患者的慢性合并症（如：糖尿病、心血管疾病、慢性肾病和恶性肿瘤）较亚洲其他地区的患者多。

　　不同地区院内获得性AKI（HA-AKI）的病因相似，肾脏低灌注和肾毒性药物是最主要的原因。南亚和东南亚国家中的CA-AKI（76-84%）较东亚国家更常见（30%~54%）。中国三甲医院的资料显示肾毒性药物（30%~39%）和尿道梗阻（12%）是CA-AKI最常见的病因。印度CA-AKI患者的年龄（平均年龄40岁）较中国患者（58~64岁）轻，并且更多是受感染性疾病影响（47%），包括疟疾（17%）、感染性腹泻（19%）和脓毒血症（11%）。

　　1.药物诱导的AKI

　　在亚洲地区，药物诱导的AKI是非常重要的一个原因。

　　首先，许多亚洲国家对药品的监管不严，很容易获得非处方药物。其次，传统的中草药在亚洲许多地区很流行，其中有些具有肾毒性。在中国约有40%的AKI是由于药物的肾毒性引起。在多种导致AKI的药物中，抗菌药物、非甾体类消炎药和中草药是中国最常见的导致肾毒性的药物。需提高社区居民对肾毒性药物的认识，并加强对药品的监管。

　　在大部分病例中，立即停止服用可疑药物，肾功能可逐渐恢复。但是如果可疑药物是救命的或者不可替代的，那么应该在出现AKI之前考虑使用对抗药物肾毒性的预防性治疗，这包括维持合适的肾脏灌注、处方合适的剂量和联合用药。

　　2.热带地区感染性疾病有关的AKI

　　（1）疟疾

　　是亚洲热带地区尤其是南亚地区（印度、斯里兰卡、马来西亚、印度尼西亚、泰国、中国的云南省和海南省）导致AKI最常见的病因。据报道，约有15-80%与疟疾有关的AKI患者需要透析，死亡率结果在不同研究中各异。肾前性AKI和急性肾小管坏死（ATN）是AKI主要的原因。早期进行抗疟疾治疗、及时识别AKI和开始透析治疗与生存预后改善以及肾功能恢复有关。

　　（2）钩端螺旋体病

　　是由钩端螺旋体引起的一种人畜共患病，主要影响热带地区（包括印度、印度尼西亚、泰国、越南、菲律宾、柬埔寨和中国部分地区）。钩端螺旋体直接侵犯肾脏、通过直接的肾毒性和诱导局部炎症反应导致肾小管损伤。受感染的患者中10%~85%会出现AKI。30%的AKI患者需要透析。死亡率数据在不同病例报道中不尽相同。

　　治疗措施主要是支持治疗（纠正电解质紊乱、足量的液体替代治疗、无尿时的透析治疗）。虽然通常是自限性的病程，但是早期使用青霉素或多西环素可以缩短发热的时间、减轻疾病的严重程度，加速机体康复。

　　（3）肾综出血热

　　是一种严重的鼠类传播的疾病，好发于亚洲地区的中国、韩国和俄罗斯的远东地区。中国每年报道的病例数在2万~5万例，临床表现为发热、头痛、背痛、腹痛、低血压、多系统出血和AKI的综合征。显著的肾功能不全可见于80%~90%感染的患者中，大约1/3的病例会发展至严重的AKI（3期）或需要透析。微血管炎症和ATN是主要的组织学特征。报道的总体死亡率从0.5%~12%不等。

　　3.环境中肾毒性因素暴露导致的AKI

　　环境中的肾毒性因素包括动物、昆虫、植物和化学物质，这些构成了亚洲的热带地区CA-AKI的主要原因。在中国，环境中的肾毒性因素仅占到CA-AKI的3%~4%。

　　（1）有毒的眼镜蛇咬伤导致的AKI主要机制是直接的肾毒性、低容量、血红蛋白尿、肌红蛋白尿和弥漫性血管内凝血（DIC）。最常见的AKI形式是ATN，接着是急性间质性肾炎和急性肾皮质坏死，偶见坏死性或新月体性肾小球肾炎。在出现AKI前，予以特异性的单价抗蛇毒血清至关重要。如果没有蛇毒血清的话，血浆置换是另一种替代的方法。透析应该尽早并且频繁。

　　（2）蜂类叮咬导致的CA-AKI在亚洲也很常见。蜂类大面积的叮咬会导致严重的全身症状，影响多个器官，死亡率很高。毒液和继发于溶血和/或肌溶解的肾毒性导致AKI出现，因此患者通常出现少尿的ATN。约10%的AKI病例需要透析，住院死亡率约在5%左右。早期诊断和治疗可以降低患病率和死亡率，这些措施包括去除叮咬的针刺、抗过敏治疗、合适的水化治疗，以及在肾功能快速进展到衰竭和无尿时予以强化透析支持治疗。

　　（3）当地的植物和化学物质是部分亚洲偏远地区环境中肾毒性物质的主要来源。通过直接损伤肾小管细胞（包括肾脏缺血或过敏性间质性肾炎）导致AKI。比如某种特别品种的蘑菇以及大量饮用杨桃汁后形成的草酸钙结晶。

　　4.产科AKI

　　AKI是妊娠一个最具挑战性的并发症，通常与不理想的产前保健、偏远地区的院外分娩、不合格人员操作或使用不安全药品导致的不安全的流产有关。在妊娠过程中有两个AKI的高峰：第一个高峰出现在妊娠的第8~16周期间，主要与感染性流产、流产药物的肾毒性和妊娠剧吐有关。第二个高峰出现在第三产程和产后阶段，主要与先兆子痫、子痫、胎盘早剥、产后出血、DIC以及产后败血症有关。大部分病例（80%）发生在第二个高峰。

　　由于出血性休克或脓毒症导致的低血压所导致的肾脏缺血是引起AKI的主要因素。ATN是主要临床表现形式，肾皮质坏死占产科AKI的22%~25%。少尿-无尿可见于超过85%的产科AKI患者，大约90%的病例需要透析。院内死亡率为7%~16%，胎儿丢失率大约50%，出院后肾功能恢复率大约50%。

　　在中国过去的50年里，由于流产的合法化和产前保健的改善，产科AKI的患病率已显著下降（从1960s年代的20%~40%降至近几年的1%左右）。

　　大部产科AKI病例（80%）都来自偏远地区，她们中仅有半数接受过常规的产前检查。先兆子痫或子痫占病例的43%、产后出血占14%、脓毒症占13%、血栓性微血管病占10%、急性脂肪肝占9%。1/3病例需要透析，死亡率从0%~15%不等。产科AKI仍然是中国的一个挑战，尤其是偏远地区。需要进一步加强产前保健，更加注意监测和治疗高血压和潜在的肾脏受累。

　　5.自然灾害有关的AKI

　　亚洲大部分地区都易于产生地震、山体滑坡、洪水、台风和海啸等自然灾害，AKI是这些之日灾害中常见的并发症。很难明确统计出灾难之后AKI的患病率。

　　在地震中的受害者，继发于横纹肌溶解后的挤压综合征是仅次于窒息的第二常见死亡原因。全身表现包括低容量性休克、急性少尿型肾损伤、高钾血症、代谢性酸中毒、心律失常、心衰和呼衰以及心理创伤。AKI开始时通常是肾前性的，但是如果受害者没有得到合适的水化治疗，就会发展为ATN。接受透析的挤压综合征有关的AKI患者的死亡率据报道高达40%。在地震受害者中预防挤压综合征最重要最有效的措施就是早期大量个体化的液体复苏治疗。

　　除了挤压综合征之外，还有其它因素也导致了灾害有关的AKI的发生，比如创伤性出血可导致低容量性休克引起肾前性AKI，接下来导致ATN；肾毒性药物可导致至少1/3的创伤有关的AKI；泌尿系统的穿透性创伤可引起肾后性AKI。因此，预防和治疗灾害之后的AKI应该包括早期原地评估和治疗，以及严密监测，在整个损伤和恢复过程中保护肾脏。

　　亚洲地区对AKI的识别和治疗

　　1.识别

　　及时诊断AKI对制定干预策略以最小化肾脏的进一步损伤非常重要。

　　在发达国家，据报道未被主治医生识别的AKI病例约为10%。但中国最近关于AKI的一项全国性调查研究发现，约有3/4的AKI患者未被主管医生识别，并且来自于经济欠发达地区的患者未被识别AKI的风险更高。延迟识别AKI是死亡的一项独立风险因素。

　　此外，还有许多住院患者没有接受足够的血肌酐检测，因此不能定义为AKI病例。其它亚洲的发展中国家可能也存在相似的情况，因此报道的AKI的患病率低。

　　2.转诊至肾脏专科

　　有研究显示延迟转诊或不转诊至肾脏专科与较高的死亡率和透析依赖率以及较长的住院天数有关。基于中国的一项全国调查研究显示，仅有21%的AKI患者请肾脏专科医生会诊过，并且转诊至肾脏科是院内死亡率的一项独立保护因素。

　　这就强调了需要形成肾脏科专家团队为有AKI风险的患者提供合适的治疗和护理。但是，低收入国家中受过培训的肾脏专科医生数量有限，无法对大量的AKI患者提供足够的专业的治疗。

　　因此，在亚洲国家的低收入地区需要对全体医疗从业人员进行培训，以提高认识、能够快速识别疑似AKI的患者、对AKI患者提供临床治疗。这一点非常重要。

　　3.肾脏替代治疗（RRT）

　　在大部分的亚洲城市都可以获得透析治疗。但是偏远地区往往缺乏必需的资源。腹膜透析（PD）是一项简便、价廉而有效的RRT方式。数项研究表明，PD与体外血液净化治疗在AKI患者中的有效性相似，尤其是高液体容量状态时。因此，PD是低收入地区和儿童AKI患者一项非常好的RRT选择方式。

　　但是，在中国一项全国性的调查研究中，有RRT指征的患者中接近一半没有接受治疗，有些是由于经济原因。另一方面，医疗资源不是唯一问题。医生对「PD也是治疗AKI的一个很好选择」的认知和理解对于提升PD在AKI患者中的利用也很重要。

　　总结

　　1.可能由于认识率比较低下（比如较少系统地检测血肌酐水平），在亚洲国家中（除了日本）观察到较西方国家低的AKI患病率。南亚和东南亚国家的AKI患者年龄较东亚国家和西方国家的AKI患者轻，并且并发症较少。

　　2.在亚洲的高收入地区，AKI的临床表现与其它欧洲国家和北美国家类似。在亚洲的低收入地区和热带地区，感染、环境中的毒物和产科并发症仍然是大多数AKI病例的主要原因。

　　3.随着社会经济水平的提高，全球范围内产科AKI的患病率都在下降。尤其是在过去的十年里，中国和印度与产科相关的AKI患病率明显降低。然而，为了降低女性AKI的发生率，必需改善产前的保健和流产的治疗，尤其是在农村偏远地区。

　　4.亚洲国家面临着导致AKI的特异性的挑战：传统中药的肾毒性、不严格规范的非处方药物、环境中的毒素（比如蛇、蜜蜂和黄蜂毒液）以及感染性疾病（比如疟疾和钩端螺旋体病）。自然灾害（尤其是地震）同样也会导致较高的AKI患病率和较低的有效治疗率，而这些情况很少在西方国家碰到。

　　5.由于未能识别AKI的危险因素和早期征象，丧失了防治的机会。患者往往就诊过迟或者很晚才被医生识别，导致更严重的肾脏损伤、多器官受累以及死亡率增加。在许多地区存在着AKI的治疗不足，并且RRT也不是普遍可得。尽早转诊给肾脏专科医生以及较方便容易的进行PD应该能改善AKI患者的结局预后。

　　6.应该在提高公众意识、在社区中建立预防方法、教育医疗从业人员更好的认识AKI等方面做更多的努力，并形成肾脏专科的团队以改善AKI的治疗。RRT方式的选择应该符合患者的需求，应该更多的在AKI患者中应用腹膜透析。