腹膜透析已经在肾替代治疗中占据重要位置

　　终末期肾衰（ESRD）患者的替代治疗方案包括血液透析（HD）、腹膜透析(PD)和肾移植。毋庸质疑，肾移植是首选，但由于肾源稀缺、配型不成功、患者的综合状况差、经济条件不允许等原因，往往在肾移植前需要选择HD或PD过渡。

　　PD曾因会导致腹膜炎、小分子溶质清除不充分、超滤不足而被很多医生列为次选。但随着研究的深入，应用的增多，现在PD已经在肾替代治疗中占据重要位置，部分国家和地区已经作为首选。

　　美国华盛顿大学医学院的Mehrotra教授近期在JASN杂志上发表了关于PD现状的综述。主要讨论了四个方面：PD的利用和结局、腹膜的生理和病理生理、PD的心血管事件风险和PD相关的腹膜炎。

　　PD的利用和结局

　　从生存率来看，综合8篇相关研究的结论，无论短期（1~2年）还是长期（5年）生存率，HD和PD相似。在美国，从PD转到HD的患者越来越少，提示PD治疗的并发症越来越少。

　　从费用来看，在大多数发达国家和发展中国家，PD的治疗费用低于HD。因此，美国、泰国、香港、中国大陆的医疗政策都鼓励选择PD。近年来，美国PD的人数迅速增多，2014年还曾经出现过腹透液供不应求的情况。

　　从适应人群来看，即使是需要紧急透析的情况，也有越来越多的透析中心选择紧急PD，而不仅仅是深静脉置管HD。这依赖透析中心对患者实施良好的培训教育、及时置入PD管、减少漏液或其他并发症的能力。

　　对于老年人或自理能力差的患者，也可以培训患者家属完成治疗，并安排专科护士到家中指导。多个观察研究发现这些需要协助的PD患者发生腹膜炎或住院的几率并不比自己操作的PD患者或HD患者高。

　　腹膜生理和病理生理研究进展

　　1.腹膜水通道蛋白1（AQP1）：腹膜毛细血管内皮细胞上的组成部分。AQP1表达下降会导致超滤率明显下降。增加PD患者的AQP1表达有望改善PD患者的水超滤。目前研究的治疗方法有：高剂量地塞米松和AqF026（芳基磺酰胺）。后者是AQP1激动剂。动物研究提示这两者均可提高PD患者的超滤率。

　　2.腹膜内炎症：无论慢性腹膜炎症还是反复发作的急性腹膜炎，均可导致腹膜高转运、超滤率下降。此外，动物实验证实腹膜局部释放的血管活性物质，尤其是NO，也会导致腹膜高转运。NO合成酶抑制剂或基因调节干扰NO合成，可减轻腹膜内炎症，进一步降低腹膜高转运程度，提高超滤能力。

　　3.长程PD治疗导致腹膜结构功能的改变：长程PD治疗后腹膜结构出现纤维化、血管增生、玻璃样病变，并可导致腹膜高转运、超滤衰竭。腹膜纤维化机制仍有争议。公认的中心环节是TGF-β1升高导致有α平滑肌动蛋白的肌成纤维细胞增多。

　　那么肌成纤维细胞是哪儿来的呢？部分研究认为是从上皮细胞-间充质转化而成的间叶细胞分化而来。也有人认为是从间皮下成纤维细胞而来。目前的治疗方法有使用生物相容性好的PD液、使用RAS阻断剂等。

　　心血管事件的风险

　　除了传统的心血管危险因素，PD治疗模式还存在其他可能危险因素。如蛋白质丢失导致低蛋白血症，间质容量负荷增加，或PD治疗后期腹膜高转运、超滤率下降，均需要提高葡萄糖腹透液的剂量，可导致血糖升高、脂质紊乱、肥胖增多。

　　尽管PD存在更多的心血管危险因素，但是，目前的临床证据尚不能确定PD患者群会因为这些因素而比HD患者群发生更多的心血管事件。为了避免心血管事件的高危因素，新型腹透液正逐渐推广，如氨基酸腹透液、艾考糊精腹透液。这些新型腹透液可改善患者的胰岛素抵抗、改善高血糖和血脂异常。

　　残余肾功能与ESRD患者的预后密切相关。欧美的研究认为尿量每增加250ml/d，可以使2年后死亡率降低36%。多项证据证明PD比HD更能延缓残肾功能的减退，机制不明，但考虑可能与PD更能保持血管内容量稳定有关。生物相容性好的腹透液对残余肾功能的保护作用更明显。

　　容量不足会导致残余肾功能减退，而容量过多也会增加患者的死亡率。无尿的患者如果每日净超滤<750~1000mL，死亡率明显增加。虽然PD患者水潴留的平均水平和HD相似，但正如前面所述，PD患者的水潴留以血管外间质为主，而血管内血容量往往是正常的。在临床上，要求医生仔细判断患者的水负荷情况并制定合适的目标干体重。

　　PD相关性腹膜炎

　　腹膜炎仍然是影响PD预后的重要因素。目前统计的数据显示PD相关性腹膜炎复发率14%、拔管率22%、转HD率18%、死亡率2%~6%。每次腹膜炎发作后1~6个月死亡率明显增加。严重的或反复发作的腹膜炎会对腹膜造成明显损害，导致PD技术失败，甚至出现包裹性腹膜硬化。

　　然而，大量证据也证实PD相关性腹膜炎的发生率在逐渐下降。原因是采取了很多预防措施：

　　1.应用双袋透析连接装置；

　　2.莫匹罗星预防用药；

　　3.局部应用庆大霉素；

　　4.使用抗生素的同时联合使用氟康唑或制霉菌素；

　　5.强化培训医护工作人员和患者；

　　6.识别腹膜炎高危因素；

　　7.上级管理部门对透析中心的定期检查和反馈，行业协会积极更新临床指南。

　　在澳大利亚，2008年PD相关性腹膜炎的发生率是0.62次/病人年，2013年已下降至0.39次/病人年。5年间下降了37%。

　　观察性研究发现腹膜炎的发生率在不同国家、同一国家的不同地区、同一地区的不同治疗中心竟然存在明显的差异。分析指出这种差异很大程度上与透析中心不能遵守有循证依据的实践指南有关。因此，对透析中心的培训、监督将有助于控制腹膜炎的发生率。

　　综上所述，PD已奋起直追，成为肾替代治疗的一线方案，适应人群逐渐扩大，生存率与HD媲美。心血管事件的风险与HD相当。腹膜生理和病理生理的研究逐步深入，为治疗PD并发症提供更多的治疗靶点，腹膜炎的发生率大大下降。