肾小球滤过率和尿蛋白评估肾病

　　急慢性肾病在人群中很常见。早期肾病通常是没有症状的，需要实验室检查助诊。血肌酐和尿蛋白是肾病患者常规检查项目，但目前对于检查哪些项目以及这些检查项目该如何解读仍存在较大争议。

　　美国塔夫茨医学中心的Levey等为了评估GFR和尿蛋白用于检测急慢性肾病，通过美国国立临床诊疗指南数据库和Medline检索分析了不同的指南。文章发表在JAMA上。

　　定义

　　改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）对于急慢性肾病的定义如下：

　　1.急性肾损伤（AKI）：符合以下任意一条①血肌酐在7天内上升超过基线1.5倍；②尿量<0.5mL/kg/h，并持续6小时；③血肌酐在2天内上升到0.3mg/dL（26.5μmol/L）以上。

　　2.急性肾脏病（AKD）：符合以下任意一条①符合AKI定义；②3个月内GFR下降35%或肌酐上升50%；③3个月内GFR<60mL/min/1.73m^2；④3个月内有肾损伤标志物出现。

　　3.慢性肾脏病（CKD）：以下任意一条出现超过3个月①GFR<60mL/min/1.73m^2；②肾损伤标志物出现：白蛋白尿、尿沉渣异常、肾小管病变导致的电解质异常、组织学和影像学检查异常、肾移植病史。

　　其他组织也大致同意KDIGO的定义，但对于分期仍有一些争议，也认为AKD诊断证据不充分。

　　肾小球滤过率（GFR）

　　GFR受体表面积、蛋白摄入、怀孕、血压、药物等因素影响。

　　在各人群中，基于肌酐计算的GFR（eGFRcr）和基于胱抑素C计算的GFR（eGFRcr-cys）最准确。临床医生初次检查时要结合肌酐和GFR判断。

　　KDIGO指南着眼于一些常见的eGFRcr-cys能确诊CKD的临床情况。一些患者中至重度eGFRcr下降可能是唯一提示CKD的指标。这些eGFRcr-cys低于60mL/min/1.73m^2的患者预后更差。CKD的确诊帮助决定肾毒性药物的使用。更精确的GFR对于使用经肾脏代谢的全身毒性药物剂量的调整以及评价肾源功能有很大帮助。

　　英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）支持采用eGFRcr-cys来诊断CKD，KDOQI及CSN承认胱抑素C具有前途，但考虑到对于影响胱抑素C的因素未达成共识、成本高及检测方法不规范，不建议广泛使用。

　　若对GFR准确度要求更高，KDIGO推荐采用外源性标志物检测GFR。

　　尿蛋白

　　生理情况下也会出现尿蛋白排泄率（AER）升高，且会随着年龄增加而升高，但不会超过30mg/d。

　　AER的精确测量需要收集一段时间内所有尿液，其中膀胱排空异常、尿液收集不全、尿液溢出均会引起误差。所以采用收集一个时间点的尿液样本。

　　随机测尿蛋白肌酐比（ACR）是最佳的方法。然而当前测量白蛋白的方法是采用免疫分析法，成本较高。相比于单纯测定白蛋白和总蛋白浓度，测定ACR和总蛋白肌酐比更有意义，但需要尽可能减小尿液浓缩和稀释引起的变化。而影响肌酐的因素比较多，一些研究者建议加入肌酐清除率来一起评估。

　　采用试纸检测白蛋白具有便宜、即时、半定量的优点，能及时检测晨尿，但缺乏特异性。

　　需要进一步的尿液检查的情况：1.当患者肌肉总量不稳定时，肌酐会产生影响，ACR检测就不够准确；2.需要更精确的检测蛋白尿，如确定早期糖尿病肾病或评估肾源。

　　一些争议

　　1.检测急慢性肾病

　　指南不推荐普通人群筛查肾病，但建议高危人群进行CKD的检查，包括高血压、糖尿病、心血管疾病、HIV感染、有肾脏病家族史的人群。

　　建议长期使用利尿剂、非甾体类抗炎药、HIV和化疗使用新型药的人群监测肾功能。但尚缺乏大规模随机对照试验来评估这些筛查。

　　2.肾病病程的评价

　　当患者出现eGFRcr下降或者尿蛋白时，首先查看检查记录，重点寻找GFR下降的证据，蛋白尿或其他肾损伤的标志。急性患者要监测尿量和血肌酐。若没有其他损伤指标，1-2周复查。肾脏超声提示肾脏变小能明确慢性肾病。

　　3.特殊人群的评价

　　老年人常会出现GFR降低和蛋白尿，这是年龄还是肾病引起的仍存在争议。但检测eGFR对药物剂量调整和肾毒性药物使用还是有意义的。种族不同，肌酐也不同，所以采用eGFRcys评估美国其他少数族裔。肥胖影响肌酐和胱抑素C的产生，所以采用GFR评估很难。

　　4.药物剂量

　　根据肾功能调整急慢性肾病药物的剂量。2011年KDIGO推荐使用GFR而不是肌酐清除率来评估肾功能，同时建议个体化选择GFR公式而不采用Cockcroft-Gault方程的肌酐清除率测定。药物剂量依据体型来计算，所以GFR要采用mL/min，而不是除去体表面积的mL/min/1.73m2。

　　5.高危人群蛋白尿检测方法

　　有meta分析提示糖尿病和高血压患者试纸检测尿蛋白比ACR敏感性低。另一项meta分析提示糖尿病患者检测白蛋白和ACR效果类似。所以使用ACR更准确。

　　6.慢性肾脏病进展的评价和预测

　　有Meta分析提示eGFR下降30%~40%或者尿蛋白升高两倍发生肾衰的危险性更高。所以使用这项指标判断比较可靠。

　　目前的KDIGO指南解决了这些不确定性和争议。根据GFR评估肾功能，蛋白尿作为肾损伤标志物来进行肾脏病的定义和分期。临床上最先采用的检查是基于肌酐的GFR和ACR。当这些检查不够准确时进行eGFRcys或外源性清除率以及AER。