副蛋白相关肾病：单克隆球蛋白病的诊断及治疗

　　CJASN杂志近期发表了一系列关于副蛋白相关肾病的综述文章。此文将此专题中肾脏意义的单克隆蛋白病的综述与大家分享。

　　肾脏意义的单克隆球蛋白病（MGRS）是由国际肾脏病和单克隆球蛋白病研究组提出，以区别良恶性血液疾病导致的单克隆球蛋白病。

　　MGRS是指B淋巴细胞和浆细胞增殖性疾病导致副蛋白血症肾损害，但其不能达到多发性骨髓瘤（MM）、华氏巨球蛋白血症（WM）、慢性淋巴细胞白血病（CLL）或者恶性淋巴瘤的诊断标准。轻链管型肾病（LCCN）常由MM引起，其不属于MGRS导致的肾脏损害。

　MGRS相关肾损害

　　单克隆免疫球蛋白（Ig）沉积可以发生在肾小球、肾小管间质和肾血管。肾小球毛细血管和系膜区是单克隆Ig最常见沉积部位。MGRS肾损害类型常根据Ig沉积部位区分。

　　MGRS相关小肾小球球病变分为有序沉积和无序沉积。有序沉积病变包括轻链淀粉样变肾病、1型和2型冷球蛋白血症肾病和免疫结晶样肾小球病。无序沉积病变包括MIDD、增生性肾小球病伴单克隆Ig沉积（PGNMID）和C3肾小球病伴单克隆免疫球蛋白病。MGRS相关肾小管间质病变包括轻链近端小管病伴或不伴Fanconi综合征。

　MGRS相关肾病的临床特点

　　患者年龄为中老年，大部分患者年龄>50岁。MIDD和淀粉样变多见于男性，PGNMID多见于女性。

　　肾小球病的患者常表现为蛋白尿、肾功能损害、镜下血尿及高血压。淀粉样变性肾损害的患者常无明显血尿及高血压，常出现肾病水平蛋白尿。肾外表现常见于AL淀粉样变性、1型冷球蛋白血症、MIDD。其主要肾外受累器官为肝脏、肺、皮肤、关节和周围神经。

　　肾小管疾病的主要表现为慢性肾功能异常、管性蛋白尿和近端小管功能异常（糖尿、1型肾小管酸中毒及氨基酸尿等），骨软化等。肾外受累器官如肝脏、脾脏、淋巴结、肺脏及角膜等。

　　MGRS相关肾病在移植肾有高复发倾向。复发时间各种肾脏病变各异。化疗或者自体干细胞移植（ASCT）可以明显预防或延缓复发。

　MGRS相关肾病的诊断

　　由于其肾脏受累部位的多样性和临床表现的多样性，并且并非所有MG患者都可以诊断为MGRS相关肾病，所以其诊断较难。年龄50岁以上，原因不明的蛋白尿伴肾功能异常患者均应接受单克隆Ig筛查。MG患者存在肾脏受累的临床表现时，应给予患者肾脏活检明确肾脏受累单克隆Ig沉积。

　　诊断为MGRS肾病的患者应该注意以下方面：（1）肾脏病理类型（2）MG的类型及特点（3）肾功能（4）肾脏外表现

　MGRS相关肾病的治疗

　　治疗的目的是消除产生副蛋白的恶性克隆细胞，而不仅仅是治疗其导致的肾脏疾病。不同类型的副蛋白相关疾病的治疗重点有所差异。AL型淀粉样变性易导致心脏受累，并且是其主要的致死因素，所以这类患者应重点评估及治疗心脏受累情况。

　　符合ASCT的患者应尽可能的进行ASCT治疗，因为ASCT是目前最为有效的治疗手段。但是，目前统计结果显示仅有20%的患者符合ASCT治疗的标准。不能进行ASCT治疗的大部分患者应给予以马法兰或者环磷酰胺为基础的化疗及硼替佐米和地塞米松治疗。

　　MGRS相关的肾小管病变由于其良性性质及发展缓慢，所以支持治疗为主。

　　小结

　　副蛋白相关肾病是一组肾脏受累广泛的疾病。其组织学特征各异，确诊仍需相应的肾脏组织活检。其临床表现主要为副蛋白血症的临床表现及肾脏受累的临床表现。治疗主要目的是清除产生副蛋白的异常细胞克隆及减少副蛋白的肾脏毒性。