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导读：久治不愈的“眩晕”，可以怎么考虑？又该如何治疗？跟随先贤的脚步一起看看这例“眩晕”的会诊实录吧！
本案眩晕，罹患六年，屡治未效。
其证发病前有热气由腹上冲头顶，随即头晕耳鸣，恶心欲吐，伴溲黄便秘，舌红苔黄腻，脉沉滑弦细，病机何在？
各种立论似乎都可以考虑。
诸如“诸风掉眩，皆属于肝”，厥阴气逆，而风生火动；
“无痰不作眩”，土虚木凌，清阳不能升，浊阴则不降；
“无虚不作眩”，肾虚而髓海空，则上下不足；
虚中夹实，水不涵木，肝阳上扰，故虚为病根，实为病象。
先后的病机分析大抵如是，但主治者则独具慧眼，认为本病既非单纯的风、火、痰、虚，亦非阴虚阳亢之候，系“阴虚血郁而挟痰”，故法宜养阴、解郁热而降痰火，投温胆汤加白芍、炙甘草酸苦以化阴，夏枯草清解少阳郁热，珍珠母镇厥阴，玄明粉轻泻阳明，菖蒲化痰涤浊。
三剂眩晕即止，效如桴鼓，解此宿疾，非学验俱富之名医，难定此法此方。
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病例介绍
患者刘xx，男，33岁，工人，门诊号67461，于1964年1月14日来门诊。
问诊：
患者罹阵发性、旋转性眩晕达六年余，近两年来病情转剧，眩晕发作次数由过去每月数次，发展至现在每周发作3～4次，并在每次发作前，感觉先有一股热气从少腹部上冲至头顶，随即发生周围景物晃动，身体旋转，眼前发黑，重则仆倒，但神志清楚。
曾在北京协和医院检查，诊断为美尼尔氏综合征，服西药多种，皆开头有效，续服渐无效，故前来本院就诊。
刻下症：
头晕，耳鸣，耳聋（轻度），记忆力显著减退，恶心欲吐，烦躁，心悸，短气，口苦舌燥，大便秘结或先干后溏，小便黄，晨起吐痰，有时手心热、腰酸。素常吸烟、饮酒，但酒量不大。既往于10年前患伤寒病与耳聋，余无特殊。
望诊：
舌体稍胖，舌质正红，苔薄黄微腻，形体敦厚，面色灰黯不泽，营养中等。
闻诊：
语音如常，呼吸和缓均匀。
切诊：
脉象沉弦细滑。
检验：
血色素11.9克，红血球396万，白血球6700，血压120/80mmHg。心肺（-），肝脾（-）。
耳鼻喉科检查：双耳鼓膜内陷微充血，光锥消失。耳石反应：患者出汗，倾斜90°几乎摔倒，轻度面色苍白，恶心，符合Ⅱ°反应，示前庭功能中度过敏。电听力示轻度神经性聋（双侧）。
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治疗经过
我们按上述脉证合参，诊断为眩晕，由肝肾阴虚，肝阴上亢所致，采用养阴平肝法，先投杞菊地黄丸不效，改以平肝熄风法。
药用：钩藤、菊花、石决明、薄荷、黄芩、狗脊、牛膝、益智仁、生熟地、白芍、砂仁、陈皮等，连服多剂仍无改善，乃加重镇肝潜阳、重坠熄风之品，佐以泻肝和胃之品。
药用：天麻、钩藤、菊花、蒺藜、茯神、知母、枣仁、石斛、女贞子、陈皮、石决明、灵磁石、珍珠母、炙龟板、玳瑁等，间加龙胆草，兼服龙胆泻肝丸，最后以丹栀逍遥散合左金丸加减。
先后共服药达40余剂，除眩晕发作减为每周1~2次外，诸证依然同前，乃于同年3月2日举行会诊病例讨论。
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讨论
据头晕耳鸣，口苦舌干，大便初硬后溏，脉弦细微数，舌淡苔薄，病发前有火气上冲，同意肝肾阴虚，水不涵木，肝阳偏亢的诊断。
治法应养阴平肝为主，可用桑叶、菊花、薄荷、珍珠母、生地、牛膝等，虚火上扰者加黑山栀、银花、黄芩，耳鸣加蝉衣。
患者体壮、年轻，病为阵发性，常因体位变换、生气、着急或气候热而发病。纳谷佳，大便一向干，小便黄，口干，发作时热气上冲而眩晕，恶心，脉右弦细，左关旺，说明肝肾阴虚证候不明显，不当用补。
肝火与肝阳不同，此为肝胆实火，虽用过龙胆泻肝丸，但非汤剂，宜先治其标，取龙胆泻肝汤，而后步入补肝肾阴虚，如知柏地黄丸，杞菊地黄丸之类。
眩晕证虚多实少，治疗原则，一般说来多用补肾阴，潜肝阳方法，茯苓、赤芍对减轻迷路水肿有一定疗效，可以采用。
以八纲虚、实、寒、热辨，据发病前热气上冲，头晕目眩，恶心欲吐，发病时间不定，形寒畏冷，口苦干，喜热饮或不欲饮，腰酸，阴囊潮湿，大便初硬后溏，小便混浊色黄，面黯，足冷、手心热，说明脾肾虚症状具备。
肾虚引动肝阳上扰，故以虚实言，属虚证；以寒热辨，属寒多热少；以表里说，为里证。舌润不红，苔薄白；脉四至有余，五至不足，结合脉舌所见，亦偏于虚寒。
眩晕证，虚多实少，虚证眩晕发作不剧烈，而此病人则剧烈。
据发病前有火气上冲，口苦舌燥，急躁，与肝热有关；小便黄为有火之象；腹胀，大便初硬后溏，为木克土。
再从脉偏弦，舌不红不淡，苔不多看来，病机为肝热，当清肝和胃，宜四逆散加和胃理气药。
同意诊断为眩晕。厥阴肝脉上巅顶，患者肝经症状显著，但非阴虚肝阳上亢所致。
肝经有痰阻则肝不条达，古有“无痰不作眩”之说，结合症情，患者属痰阻，可从痰来考虑治法，宜半夏白术天麻汤加重镇肝阳药。
病程已久的眩晕证，其治一般从肝肾着手。
患者身强体壮，面红润，心烦性急，口干，恶心，发作时有火气上冲，大便秘，小便黄，舌尖红，苔薄白，脉弦细，肾虚证象不显，均为肝胆实火所致，亦有肝阴不足表现，用龙胆泻肝汤以泻实热，方内也有养阴药，可重用龙胆草。
中医诊断为眩晕是正确的。眩晕两个证候，目黑为眩、旋转为晕。其病虽在头，其病机三焦都可见。
在上多属风痰，在中多为清阳不升、浊阴不降；在下则为肝肾虚。
结合此例，病机在中上二焦，似不在下焦。真正下虚的则多经常眩晕，很难发作有时。
故本例应为痰眩，病机在于脾阳不足，清阳不升，浊阴不降所产生的眩晕。
脾主四末，脾阳不能达于四末，故病人四肢发凉。胸为清阳，清阳不能上升，故胸部发闷，其气上冲。
再者病人早晨吐痰略多，脾为生痰之源、肺为贮痰之器，个人认为“无痰不成眩”有一定道理。
痰眩发作有时，病人为土型人，易生湿，面灰暗，大便初硬后溏，乃脾阳不运之象，小便浊为脾湿不化之征。
因此，我认为其病机在脾，清阳不升、浊阴不降而引起痰眩之发作。治疗上同意薛医师意见，可采用半夏白术天麻汤，在本方内亦可加竹茹。
本例如果结合肝风而论，天麻是风药，重镇药不一定用，如用可加珍珠母就足够了。
本病以眩晕为主症，耳鸣为兼症，两症同属一源。治法一般以滋阴潜阳、熄风、化痰立方施治。
叶天士《临证指南·眩晕门》后华岫云氏所言甚为清晰，他说：“诸风掉眩，皆属于肝……眩晕非外来之邪，乃肝胆之风阳上冒……其症有夹痰、夹火、中虚、下虚、治胆、治胃、治肝之分。
火盛者用羚羊、山栀、连翘、花粉、元参、鲜生地、丹皮、桑叶，以清泄上焦窍络之热；…...
痰多者必理阳明，消痰如竹沥、姜汁、菖蒲、橘红、二陈汤之类；
中虚则兼用人参、外台茯苓饮；
下虚者必从肝治，补肾滋肝，育阴潜阳……”，
又云：“此症之原，本之肝风，当与肝风、中风、头风门合而参之。”
徐灵胎云：“眩晕，清火养肝固为主治，但阳气上升，至于身体不能自主，此非浮火之比，古人必用金石镇坠之品。”
以本例而言，诸症似乎阴虚火炎，风阳上冒，如烦躁，口苦舌燥，便秘，尿黄等。但胃中兼有痰浊，如恶心欲吐，苔薄黄微腻，大便先硬后溏，属于上述叶案所谓肝风夹痰之证，如用阴柔，有碍痰浊，如用温燥，则伤肝阴，用药两难。
建议用外台茯苓饮去人参、白术，加半夏、砂仁、苡仁以治胃，另用杞菊地黄丸平补肝肾。
我于1963年2月治一美尼尔氏病，症见耳聋耳鸣，用填阴镇逆佐清痰火，如熟地、山药、萸肉、磁石、龟板、牛膝，菖蒲、贝母、茯苓、橘红，服药数剂渐愈，聊供参考。
眩晕一证病因颇多，但此患者水不涵木，虚阳上越，是发病的主要因素。
病位在肾，虚热上升而致头晕是标，肾阴亏是本，治标应兼顾本。
呕吐，火气上冲为肾气上冲所致。
治法应以丹溪大补阴丸加味，龟板15克、鳖甲15克、山萸肉31克、黄柏（盐水炒）6克、知母（盐水炒）6克、龙骨15克，牡蛎15克。
水足能涵木，肝阳即不上扰，此方重在滋水涵木、平肝潜阳。今后可长服大补阴丸，杞菊地黄丸、知柏地黄丸，火降眩晕自可平矣。
一般说来，眩晕总不离肝肾，其病在肝，其本在肾。
《内经》云：＂诸风掉眩，皆属于肝”。所谓风，肝乃厥阴风木之脏，肝体阴而用阳，阳气动则风生，虽亦有外风眩晕，但以内因居多。
此外，风、痰、气、火，皆能导致眩晕一证，各有虚实挟痰。
临床务须掌握病机，以三因、四诊、八纲来详细分析，运用辨证施治原则甚为重要。
以本例来说，脉象右沉滑，左弦细，舌质红，舌中心微有黄腻苔，结合脉舌和症状，病属阴虚、热郁、挟痰，治宜养阴解郁热降痰火，即清少阳、镇厥阴、泻阳明，宗温胆汤加味。
处方：茯苓6克，法夏9克，橘红6克，炒枳实4.5克，菖蒲3克，竹茹6克，珍珠母（先煎）12克，夏枯草9克，香附3克，白芍6克，炙甘草1.5克，玄明粉6克（另包分二次冲服）。
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后记
本例在会诊讨论后，我们根据蒲辅周老师的意见，采用养阴、解郁热、降痰火之法，宗蒲老师提出的方剂，服至三剂时眩晕即制止，而且症状亦明显减轻。
于前方内再加黄连一钱，又服19剂诸症悉平，追访至6月8日，眩晕迄未复发。
为了巩固其疗效，仍依原方剂量加大10倍研为粗末和匀，为18克小剂，每日一包（18克）以水煎，分早晚二次温服。
因目前对本病制止复发尚无特效方法，此例追访时间尚短，远期疗效尚不能肯定，有待于进一步观察。但此例通过短期治疗，完全控制了几年来的频繁发作，近期疗效堪称满意，故予以介绍。
何洁
副主任医师
