一例乙肝相关膜性肾病病例讨论

　　主诉：患者，女，35岁，主因“发现蛋白尿5个月”入院。

　　现病史：患者5月前无明显诱因出现尿中泡沫增多，于当地中医院查尿常规：尿蛋白2+，尿红细胞0-1/HP，予以中草药治疗5个月，具体药物不详。后复查尿常规尿蛋白1+至3+，尿红细胞少；24小时尿蛋白定量1.5g-2.5g，血肌酐82μmol/L，无尿色、尿量变化，无尿频、尿急、尿痛，无皮疹、发热、关节痛等，为进一步诊治收入院。

　　既往史：乙肝“小三阳”10年余，肝功能正常。否认糖尿病、高血压。否认输血史，家族中无肾脏病病史。

　　入院查体：T36.8°C，BP120/80mmHg，R20次/分，P70次/分。发育正常，神志清楚，查体合作。全身皮肤巩膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣。双肺清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率70次/分，律齐，无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未及，移动性浊音(-)。双下肢不肿。

　　辅助检查：

　　血常规：白细胞7X109/L，血红蛋白123g/L，血小板240×109/L；

　　尿常规：蛋白2+，红细胞镜检1-3/HP。

　　24h尿蛋白定量:：2.8g/d。

　　血生化检查：血肌酐86mmol/L，谷丙转氨酶14IU/L，谷草转氨酶23IU/L，总蛋白59g/L，白蛋白32g/L。

　　血沉：2mm/h。

　　抗核抗体谱(-)；补体(-)；

　　乙肝五项：HBsAg(+)、HBeAg(+)及HBcAb(+)；血HBV-DNA(-)

　　Anti-HCV(-)。

　　腹部B超:肝胆脾双肾大小及结构正常。

　　初步诊断：慢性肾小球肾炎，慢性乙型病毒性肝炎

　　诊治经过

　　患者育龄期女性，慢性肾炎综合征，尿蛋白定量持续大于1g，临床首先除外继发因素引起的肾炎，包括狼疮、乙肝、过敏性紫癜等；结合患者实验室检查以及10年的乙肝病毒感染史，因此诊断首先应考虑乙肝病毒相关性肾炎。

　　入院后行肾穿刺活检，结果：免疫荧光检查：全片共见3个肾小球，其中IgG(+++)，C3(+++)，IgA(-)，IgM(-)，C1q(-)，HBsAg(+++)，HBcAg(++)，沿毛细血管襻沉积。光镜可见28个肾小球，肾小球基底膜中度弥漫增厚，系膜细胞中重度增生，可见嗜复红蛋白沉积沿基底膜沉积。肾小管上皮细胞变性坏死不明显，少数肾小管小灶状萎缩，肾间质无明显病变。小动脉管壁正常。电镜检查上皮下可见电子致密物沉积。

　　患者临床上有乙肝病毒标志物阳性，结合肾活检病理为膜性肾病并有乙肝病毒抗原沉积，故乙型肝炎病毒相关性膜性肾病诊断明确。

　　治疗：患者目前无乙肝病毒复制，暂不予抗病毒治疗。患者中等量蛋白尿，无肾功能异常及高血压，故给予ACEI治疗，门诊随诊并监测乙肝病毒复制指标，监测血压及尿蛋白定量。患者出院4月后，24小时尿蛋白小于1g，并且随访过程中定量持续小于1g，血白蛋白、肝功能、肾功能及血压正常。

　　讨论

　　在临床工作中，乙型肝炎病毒相关性肾炎的诊断应该是临床及病理相结合。

　　当临床出现了中到大量的尿蛋白，且1）血清中有乙肝病毒的阳性指标；2）肾活检病理为膜性肾病或膜增殖性肾炎，并除外其它继发性肾病，如系统性红斑狼疮；3）肾组织切片中找到乙肝病毒抗原沉积的证据，则该病诊断明确。

　　需要强调的是，无论血清乙肝病毒指标是否阳性，肾组织中能找到乙肝病毒沉积的证据，是诊断中的必要条件，缺此项不能诊断。可见乙肝病毒抗原沉积对于该病的诊断至关重要。

　　在我国，狼疮性肾炎是最常见的继发性肾小球疾病，而乙型肝炎病毒相关性肾炎是仅次于狼疮肾的继发性肾小球疾病，约占继发性肾小球疾病的15%，占全部肾小球疾病的5%。

　　该病的治疗取决于乙肝病毒是否复制与肾脏病的严重程度。

　　一般分为以下二种情况：

　　（1）临床上有乙肝病毒复制及肝炎活动指标，应该是先抗病毒治疗，很多患者随着抗病毒治疗起效，肾脏的情况也随之好转，蛋白尿减少甚至转阴。目前常用治疗包括干扰素及拉米夫定和恩替卡韦。

　　（2）如果没有乙肝病毒复制，无肝炎活动指标，那么乙肝病毒相关膜性肾病其治疗原则与原发性膜性肾病类似，主要取决于尿蛋白定量。当尿蛋白定量为中或小量，主要采取ACEI类或ARB类以减少蛋白尿，延缓肾功能进展，甚至轻度的肾病综合征也应首先选用ACE抑制疗法。如果患者临床表现为大量蛋白尿和严重低蛋白血症，如严重的肾病综合征蛋白尿定量持续超过6g/d，可以考虑使用糖皮质激素联合细胞毒药物治疗，但需要提出的是，因免疫抑制剂治疗时，可促进乙肝病毒复制而加重病情，应密切检测肝功能和病毒复制指标。

　　乙型肝炎病毒相关性肾炎的预后与原发病治疗是否成功及肾脏病起病时的病理类型及严重程度均有关。一般来说，大部分乙肝相关膜性肾病预后较好，而乙肝病毒相关膜增殖性肾炎预后相对较差。