精索静脉曲张8种手术方式介绍

一．低位经显微镜精索静脉结扎术

　　手术方式：采用连续硬膜外麻醉,沿精索行走径路作腹股沟外环下方切口长约2cm,抬高并挤压阴囊1～2分钟,使曲张静脉内血液回流,用3倍手术放大镜下游离精索并提起并切开提睾肌筋膜,推开下方的输精管,保护其上方的精索内动脉及淋巴管,游离精索内静脉的分支并逐一结扎。如精索内动脉辨认不清,可将罂粟碱滴于精索,有助看清动脉与静脉。最后将精索残端重叠结扎并固定于外环。

二．腹股沟内（ivanissevich）精索静脉结扎术。

　　手术方式：病人硬膜外或局部麻醉，平卧，取腹股沟韧带上方两指平行腹股沟韧带的切口长3～4cm，切开腹外斜肌，牵开腹内斜肌和腹横肌，显露睾丸动脉、淋巴管及曲张的精索内静脉和精索外侧支静脉，所有曲张静脉分别游离，两端结扎后中间切断。输精管静脉如曲张超过3mm，则予以游离结扎并切断。经切口将睾丸提出，观察睾丸引带静脉，有曲张者结扎切断。对阴囊内明显曲张增粗之精索静脉应尽量切除。仔细止血后，逐层缝闭切口。术后卧床2d，阴囊抬高，6～7d后拆线。

三．后腹膜高位结扎术（palomo）。

　　手术方式：连续硬膜外麻醉或腰麻。患者取平卧位,术野常规消毒。取左下腹反麦氏点处斜切口,长3～5cm,顺纤维方向切开腹外斜肌腱膜,再钝性分开腹内斜肌、腹横肌,切开腹横筋膜。将腹膜推向内侧,在腹膜后面找到扩张的精索静脉,常为1～2支。游离一小段静脉,将脉双道结扎,中间切断,再将两断端的丝线结扎。分离过程中如可见搏动的精索内动脉,则予以开,否则不再刻意寻找。仔细检查周围,如有充盈的静脉,则将其结扎,以免遗漏。止血后逐层关闭切口,不置引流。

四．后腹膜保留动脉的高位结扎术（改良palomo）。

　　手术方式;采用硬膜外麻醉。自脐至髂前上棘中外1/3处向外水平切口约3cm,依次切开皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜,钝性分离腹内斜肌和腹横肌,直到腹膜。将腹膜推向内前方,在腰大肌前外侧缘即可找到精索内血管束。仔细辨认后即可分出曲张的精索内静脉和睾丸动脉。精索内静脉一般为1～3支,切断后结扎近端,远端切除3cm后结扎,必要时可缝扎以防术后出血。一般情况下,根据血管有无曲张的外观和有无血管搏动,即可分清精索内静脉和睾丸动脉。有时,由于手术操作刺激,睾丸动脉呈痉挛状态,可在精索近端给予015%普鲁卡因封闭或温生理盐水纱布外敷,解除痉挛后即可分清;如同时在精索血管束远端用无损伤血管夹暂时阻断血流,则动脉搏动更加明显。因输精管不在手术野中,故无须特别注意保护。手术后缝合切口,不放引流。

五．腹腔镜下精索静脉结扎术。

　　手术方式：静脉复合或连续硬膜外麻醉。患者平卧,臀部垫高或略呈头低脚高斜位。取脐下缘0.5cm处作1.0cm长弧形切口,切开皮肤和前鞘,两把巾钳提起腹壁,将Veress针插入腹腔注入4～5LCO2,建立人工气腹并保持腹内压在12mmHg左右。拔除Veress针,插入10mm套管针及内镜,观察腹腔情况。然后在右侧麦氏点及左侧相对应位置分别作10mm和5mm切口(后期改为5mm和3mm),在内镜监视下放入相应口径的套管针及操作器械。于内环上方1.5cm左右处可见输精管及其伴随血管呈“人”字形分叉。在此分叉近端1.5cm～2.0cm处剪开后腹膜,暴露精索血管束。如见到明显搏动的精索内动脉,则将之分离而仅结扎精索静

　　脉,否则将精索血管束予以集束结扎。结扎方法早期上2～3枚钛夹,近期采用血管闭合器(LigaSure,美国Valleylab公司生产)。所扎静脉均不切断。检查创面无出血后排空CO2气体,撤出各器械,不置引流管,切口各缝合1针,术毕。

六．后腹腔镜下精索静脉结扎术。

　　手术方式：麻醉方法同腹腔镜组。患者取右侧卧位,腰部抬高。第1套管针穿刺部位及腹膜后间隙制造方法同常规后腹腔镜手术。在窥镜监视下,于腋后线肋缘下插入5mm套管针(2孔法),或在腋前线上再作一切口,插入3mm套管针(3孔法),CO2灌注压为15mmHg。术者与助手并肩站在患者背侧,在脐水平剪开Gerota筋膜2～3cm,在此间隙内沿腰大肌表面向内侧分离,先见到输尿管,注意不要损伤。在输尿管内侧找到精索内静脉,上2～3枚钛夹或用血管闭合器将其夹闭,注意避开精索内动脉。检查创面无出血后排空CO2气体,撤出各器械,同样不置引流管,切口各缝合1针。

七．精索静脉介入栓塞术。

　　手术方式：局麻下采用Seldinger法经皮股静脉穿刺插管，将导管置入下腔静脉内，于L1-2椎体水平处用4~5FCobra或三弯导管选择性插管至双肾静脉。当导管进入左肾静脉后，将导管置入肾门处，用造影剂10~15ml，速率为3~5ml/s作逆行造影，以观察下腔静脉与左肾静脉，根据造影所示下腔静脉、左肾静脉和精索静脉开口的形态及彼此的解剖关系，对导管作相应的塑形，插管至精索内静脉内，于近端放置弹簧钢圈栓塞，再次造影，观察造影剂止于精索内静脉盲端，证实成功15min后拔管。右侧精索静脉大多于L2-3椎体水平开口于右肾静脉下方的下腔静脉。应注意的是，少数右精索静脉可直接汇入右肾静脉主干，其造影方法同左精索静脉造影。

八．转流术，（一）腹壁浅下静脉—精索内静脉转流术

　　手术方法：于腹股沟作疝切口,切开腹外斜肌筋膜,游离精索至内环口处,分离1支精索内静脉,结扎近端,远端用微型血管夹夹住待吻合用,其余2~3支均行高位结扎(注意勿损伤精索内动脉)。再于精索内侧分离一段腹壁下静脉,结扎远端,留作近端用显微合扰夹夹住近端,使两断端合扰,血管断口下垫衬比色板,然后在手术显微镜下,放大10倍以上,9~11个“O”无损伤锦伦缝合线,将精索内静脉与腹壁下静脉作两定点吻合,缝合技巧详见张氏[1]报导,撤除合扰夹,见血管立即充盈,再作通畅试验。若精索曲张静脉呈团块状或堆积于阴囊内,可以再将精索鞘膜折叠缝合悬吊固定3针,不需作曲张静脉切除。术后抬高阴囊,每天静脉点滴低分子右旋糖酐500ml,丹参注射液16ml,口服阿斯匹林0.5克,每日3次,并用抗菌素预防感染,术后7天拆线。手术前后均作精液常规检查。

（二）、精索内静脉—大隐静脉分支转流术等。

　　手术方法基础麻醉加局麻,于腹股沟中点上方2cm,内环为中心作平行于腹股沟管的斜切口,显露精索,仔细分离精索内静脉,在距精索内静脉分支汇合点上方2～3cm处切断,近端测压后记录予以结扎加缝扎,远端上哈巴狗夹,备作吻合。注意分别切断精索内静脉的细小分支,并留心勿伤及其伴行的精索内动脉。继在腹股沟下方,股动脉博动的内侧作一3～5cm直切口,暴露并游离大隐静脉及其分支,选择其较粗的口径与精索内静脉相似之分支,切断远端结扎并加贯穿缝扎,近端上哈巴狗夹。在腹股沟韧带适当部位剪一圆孔,直径约为018cm,只要便于精索内静脉远端无扭曲,无张力地经此口穿过,与大隐静脉分支用选定的钛轮钉行端端吻合,以8/0无损伤可吸收合成纤维线加强。吻合过程中1∶1000肝素溶液点滴冲洗。吻合完毕去除血管夹,即见静脉明显充盈。轻轻挤压阴囊内精索曲张静脉,使淤积的静脉血通过刚吻合的大隐静脉分支回流。