产后出血

产后出血(postpartumhemorrhage，PPH)是指胎儿娩出后24小时内，阴道分娩者出血量≥500ml，剖宫产者≥1000ml。产后出血是分娩期严重的并发症，是产妇四大死亡原因之首。临床表现主要为阴道流血、头晕、面色苍白等症状。

基本病因

产后出血有四大原因，包括子宫收缩乏力、软产道撕裂、胎盘因素及凝血功能障碍，这些原因可共存、相互影响或互为因果。

1、子宫收缩乏力

是产后出血最常见的原因。正常情况下，胎盘排出后，子宫肌纤维立即收缩，使其间原来开张的血窦受压，血流淤滞，血栓形成，能迅速使流血量减少，其止血作用以肌纤维的缩复功能最为重要。任何影响子宫肌纤维收缩和缩复功能的因素都可引起产后子宫收缩乏力性出血。

（1）全身性因素：如产妇平素体质虚弱、有急慢性病史、产程过长、滞产、精神紧张、使用镇静剂过多或深度麻醉等。

（2）子宫因素：包括子宫过度膨胀、子宫肌壁损伤和子宫病变。子宫过度膨胀会使肌纤维过度伸张，影响肌纤维缩复，可发生与多胎妊娠、羊水过多、巨大胎儿等情况。子宫肌壁损伤可发生于剖宫产后、肌瘤剔除术后、产次过多等情况。子宫病变包括子宫肌瘤、子宫畸形、子宫肌纤维变性等。

（3）产科因素：包括产程延长使体力消耗过多；前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、宫腔感染等。

2、软产道撕裂

妊娠时软产道血管丰富而充血，分娩时若发生软产道撕裂伤，失血量可以很大，特别是当裂伤涉及阴道上部、宫颈及子宫时，止血往往较困难。发生软产道撕裂的原因有以下几个方面：

（1）急产：急产时因产力过强或产妇用力过猛，会阴尚未充分扩张，胎儿娩出可以造成较重的软产道裂伤。

（2）巨大胎儿：产前对胎儿大小估计不足，未作会阴切开或切口不够大，可造成软产道裂伤。

（3）产科手术：如产钳、手转胎头、毁胎、内倒转术或肩难产时均可造成会阴、阴道、宫颈甚或子宫下段裂伤而导致产后出血。上海市某区曾统计产后出血发生原因，其中因产科阴道手术操作不当而发生产后出血的高达37.9%，此与年轻产科医师操作技术不熟练有关。

（4）会阴本身的弹性及伸展性差：如会阴先天性发育不良、外阴阴道炎症、白色病变等。

（5）血肿形成：若损伤累及血管，而产道的黏膜、皮肤保持完整，或在缝合伤口时未能完全缝扎止血，或宫颈、阴道穹隆裂伤向上延伸使阔韧带内血管撕裂而形成血肿，此时外出血可能不多，但血肿内出血可能很多而导致休克。

3、胎盘因素

（1）胎盘滞留：胎盘多在胎儿娩出后15分钟内娩出，若30分钟后仍不排出，将导致出血。常见原因有：膀胱充盈使已剥离胎盘滞留宫腔；胎盘嵌顿导致宫颈内口肌纤维出现环形收缩，使已剥离的胎盘嵌顿于宫腔；胎盘剥离不全。

（2）胎盘植入：胎盘植入可导致严重产后出血，甚至子宫破裂等。

（3）胎盘部分残留：指部分胎盘小叶、副胎盘或部分胎膜残留于宫腔，影响子宫收缩而出血。

4、凝血功能障碍

任何原发或继发的凝血功能异常均能造成产后出血。原发性血小板减少、再生障碍性贫血、肝脏疾病等，因凝血功能障碍可引起手术创伤处及子宫剥离面出血。胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等产科并发症，可引起弥散性血管内凝血（DIC），从而导致子宫大量出血。

危险因素

包括胎盘异常、严重先兆子痫、宫内胎儿死亡、子宫过度膨胀、肥胖等。

典型症状

临床表现依失血量的多少、出血速度及产妇的体质强弱和产程是否顺利有关。可表现为胎儿娩出后阴道流血，严重者出现失血性休克、严重贫血等相应症状。

1、阴道流血

（1）软产道裂伤时，胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红。

（2）胎盘因素导致时，胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红。

（3）子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留时，胎盘娩出后阴道流血较多。

（4）凝血功能障碍可导致胎儿或胎盘娩出后阴道持续流血，且血液不凝。

（5）隐置性软产道损伤，如阴道血肿，可表现为阴道流血不多，而面色苍白、头晕等症状严重，同时可伴阴道疼痛。

2、伤口出血

剖宫产时主要表现为胎儿胎盘娩出后胎盘剥离面的广泛出血，亦有子宫切口出血严重者。

3、低血压症状

可表现为头晕、面色苍白，出现烦躁、皮肤湿冷、脉搏细数等。

并发症

1、生殖道感染

产后出血引起产妇贫血、抵抗力低下，加以宫腔操作机会增加，使产后感染几率增加。

2、席汉综合征

严重的产后出血引起循环衰竭者可继发垂体前叶缺血性坏死，内分泌功能遭到破坏，患者因缺乏泌乳素而无乳汁分泌，缺少甲状腺素，故有畏寒、体重增加、基础代谢率降低、葡萄糖耐量试验升高。

3、其他

失血性休克、心衰、水电解质紊乱等。